El aumento de la complejidad clínica y las dificultades para planificar la atención domiciliaria motivaron el diseño de un nuevo modelo organizativo en un equipo de atención primaria. Hasta entonces, las visitas se distribuían entre las distintas unidades asistenciales, condicionadas por la presión de las agendas y con variabilidad en el seguimiento. 

Se creó una unidad específica de atención domiciliaria integrada por profesionales de medicina, enfermería gestora de casos y personal administrativo, responsable de la planificación de la actividad domiciliaria y del apoyo transversal al resto del equipo. Paralelamente se definieron circuitos de derivación, criterios de seguimiento y espacios periódicos de coordinación entre profesionales, incorporando una visión compartida de la atención a la fragilidad y a la cronicidad compleja. 

La reorganización se complementó con herramientas destinadas a homogeneizar la práctica clínica, mejorar la comunicación entre niveles asistenciales y potenciar la educación sanitaria de pacientes y cuidadores. La implantación se acompaña de un sistema de indicadores que permite evaluar periódicamente el desarrollo del modelo e identificar oportunidades de mejora.