Paciente hombre de 24 años que consulta al médico de familia por deposiciones dispépticas con moco al final de la deposición hace 1 mes. 

Enfoque individual

Antecedentes de interés: talasemia minor.

No alergias medicamentosas ni ambientales conocidas.

No fumador, no hábitos tóxicos.

No restos hemáticos, tenesmo, vómitos o abdominalgia. Afebril y no sudoración nocturna.

No alteraciones de la ingesta, no cambios dietéticos, ni fármacos recientes.

Homosexual con relaciones via anal sin protección.

Exploración física: normotenso, FC 70 x’, temperatura 35,5 ºC, exploración cardio-pulmonar-abdominal sin alteraciones.

No adenopatías palpables.

Tacto rectal sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: microcitosi y hipocromía sin anemia (similar a previas, antecedente de talasemia), leucopenia leve, linfocitosi leve, ferritina normal con índice de saturación de transferrina y hierro con disminución leve (no previos); perfil hepático y renal sin alteraciones.

Serologias: HIV, virus hepatitis B I C negativas. RPR Treponema negative.

• Coprocultivo: negativo
• Parásitos en heces (3 muestras): negativos
• Frotis rectal cribaje enfermedades de transmisión sexual: positivo Neisseria gonorrhoeae ADN, resta de cribaje negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: enfermedades infecciosas o inflamatorias gastrointestinales, enfermedad de transmisión sexual, parasitosis.

Tratamiento y planes de actuación

Inicialmente no se pautó tratamiento, se solicitaron exploraciones complementarias. En una segunda visita con los resultados se pautó Ceftriaxona 500 mg intramuscular en dosis única.

Evolución

Asintomático a los 10 días.

La proctitis de etilogia infecciosa por enfermedad de transmisión sexual es un diagnóstico diferencial a tener en cuenta, en especial en pacientes con relaciones vía anal, VIH y/o hombres de tienen relaciones con hombres. Los síntomas más frecuentes son deposiciones dispépticas con moco y/o sangre, tenesmo rectal y/o proctalgia, los cuales pueden confundirse con facilidad con una infección gastrointestinal, retrasando el diagnóstico.

Clamydia trachomatis y Neisseria gonorrohoeae son los gérmenes más frecuentes.

Ante la sospecha clínica sería necesario iniciar tratamiento empírico y descartar otras enfermedades de transmisión sexual.

En este caso, no se pautó tratamiento empírico en la primera visita.