Enfoque individual

Hombre de 68 años que acude a consulta tras insistencia de equipo de Atención Primaria por empeoramiento de estado clínico, con síndrome constitucional de 5 meses de evolución, acompañado de pérdida ponderal de 14 kg, junto con rechazo a la ingesta, sensación nauseosa constante y vómitos de repetición con abundante astenia. Afebril, niega deposiciones diarreicas ni alteraciones en las heces.

Exploración física: Peso 70 kg, talla 163 cm

• • Abdomen: blando y depresible sin distensión abdominal, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No defensa ni signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos conservados. Puñopercusión renal negativa bilateral. 

  • Miembros inferiores sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Convive con esposa en medio rural aislado. Buen apoyo familiar. Agricultor, poco frecuentador.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Síndrome constitucional en contexto de fracaso renal agudo (FRA) a estudio. (11)

Diagnóstico diferencial: Neoplasia digestiva/urológica, uropatía obstructiva, enfermedad renal crónica.

Tratamiento y planes de actuación

Se cita nuevamente de forma preferente con analítica (incluyendo reactantes de fase aguda y sangre oculta en heces) junto con una exploración física más completa. Ante el hallazgo de FRA (ausente en la analítica de 9 meses antes), con creatinina de 15,5 mg/dL, FG 3 ml/min, hiperpotasemia severa, hiponatremia y anemia normocítica, el paciente fue derivado urgentemente al hospital tras realizar un electrocardiograma sin hallazgos patológicos.

Evolución

Tras la derivación, Nefrología diagnosticó un FRA secundario a uropatía obstructiva y deshidratación con hiperpotasemia, anemia y síndrome urémico. La ecografía evidenció hidronefrosis bilateral por hiperplasia benigna de próstata. Tras el tratamiento, la creatinina descendió hasta 4 mg/dL, persistiendo una enfermedad renal crónica avanzada (G4A2), pendiente de estudio para terapia renal sustitutiva y valoración de trasplante. Actualmente continúa en seguimiento conjunto para el control del sondaje vesical y de los factores de riesgo cardiovascular

Este caso destaca el papel esencial de la Medicina de Familia en la detección precoz de enfermedades graves, especialmente en pacientes reticentes a consultar o que minimizan sus síntomas. Pone en evidencia la importancia de la continuidad asistencial y la coordinación entre atención primaria y hospitalaria para garantizar un diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y seguimiento de patologías crónicas.