Atención Primaria

Inestabilidad en la marcha

Enfoque individual

Anamnesis: Varón 64 años, antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, exfumador y exconsumo alcohólico (consumo de 1 vino/1 cerveza en las comidas durante 20 años hasta hace 1 año); acude por inestabilidad en la marcha de 3 años de evolución, con lateralización hacia la derecha. Niega mareo, náuseas, vómitos, alteraciones en el sueño, cambios en la voz ni disfagia. No dificultad manipulativa. No proceso infectocontagioso previo al inicio de los síntomas.

Exploración física: Neurológica: Campimetría normal. Nistagmo a la levoversión agotable. No restricción de movimientos oculares externos. Romberg hacia la derecha. No asimetría facial. No debilidad en extremidades. No alteración sensitiva tactoalgésica ni vibratoria. No dismetría. En maniobra dedo-nariz muestra leve titubeo sin fallos en lado derecho. Marcha con aumento de base de sustentación y lateralización a la derecha, que empeora con ojos cerrados.

Pruebas complementarias: Analítica anodina (hemograma, proteinograma, autoinmunidad, vitaminas y serologías normales). Estudio genético negativo para ataxia espinocerebelar, atrofia dentato-rubro-pálido-luisiana, corea de Huntington, ataxia de Friedreich y síndrome de X frágil. Resonancia magnética (RM) cerebral: atrofia de protuberancia, pedúnculos cerebelosos y cerebelo sugestiva de atrofia multisistėmica de tipo cerebeloso (AMS-C).

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial con enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, degeneración corticobasal, parálisis supranuclear progresiva y ataxias espinocerebelosas.

Juicio clínico: Ataxia de la marcha con alteración de predominio derecho compatible con atrofia multisistėmica de tipo cerebeloso (AMS-C).

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a Neurología, que solicita RM, estudio genético y electromiograma (EMG), y recomienda ejercicios anaeróbicos posturales como pilates.

Evolución

Estabilidad clínica posterior, pendiente completar estudio genético con panel de ataxias y EMG, y control evolutivo.

La AMS-C es un trastorno neurodegenerativo raro y esporádico que suele iniciarse en la 5ª década. Clínicamente se caracteriza por ataxia progresiva (incoordinación del movimiento a nivel de marcha y extremidades), disartria y disautonomía (hipotensión ortostática e incontinencia urinaria). Desde Atención Primaria, la sospecha es clave ante ataxia, fallos autonómicos o trastornos del sueño. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado por hallazgos en RM como la atrofia pontocerebelosa. El tratamiento es sintomático y multidisciplinar, centrado en rehabilitación. El pronóstico es desfavorable, con progresión rápida y fallecimiento en 10 años.