Ámbito rural. Medicina de urgencias.

Visión borrosa.

Enfoque individual

Mujer de 40 años, sin antecedentes de interés. Sin hábitos tóxicos.

Anamnesis: Acude a urgencias por dolor cólico en fosa renal derecha irradiado a región inguinal con naúseas sin vómitos. Afebril. Sin clínica miccional. A los 10 minutos de administración de tratamiento analgésico (dexketoprofeno y butilescopolamina) vía intramuscular (im), reacude de nuevo por disminución de la agudeza visual (AV) tipo «visión borrosa» de inicio súbito incapacitante. Sin cefalea, fiebre, mareo, diplopia ni otra clínica asociada.

Exploración: Consciente, orientada, eupneica. SatO2 ( FiO2 21%): 97%. TA: 120/70 mmHg. Meníngeos negativos. AC: Rítmica a 60 lpm. AP: mvc. Sin estertores. E. Neurológica: Pupilas isocóricas normoreactivas. Pares craneales normales. Sin dismetrias ni nistagmus. Campimetría por confrontación normal. Marcha normal. Tandem posible. Resto de exploración anodina.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: defecto en la acomodación secundario a la administración de butilescopolamina.

Se plantea diagnóstico diferencial con:

• Causas de pérdida de AV en cámara anterior:

Cristalino: fármacos, traumas.

Córnea: queratitis.

Iris y cuerpo ciliar: uveítis (pupila miótica e irregular).

Obstrucción del drenaje: glaucoma de ángulo estrecho ( pupila midriática y congestión ciliar ).

• Causas de pérdida de AV en cámara posterior:

Retina: Desprendimiento de retina, degeneración macular, retinitis pigmentosa.

Vasos: Oclusión de la arteria central de la retina. Trombosis de la vena retiniana.

Papilitis y edema de papila.

• Causas centrales de pérdida de AV:

Neuritis óptica: enfermedades desmielinizantes. Tóxicos. Infecciones como la mononucleosis.

Quiasma: tumores.

Radiaciones ópticas: tumores, causas vasculares.

Lóbulo occipital: infarto, traumatismos, compresión externa.

Identificación de problemas: es importante conocer los efectos secundarios de los fármacos que utilizamos habitualmente en servicios de urgencias, para evitar derivaciones hospitalarias y pruebas complementarias innecesarias.

Tratamiento y planes de actuación

Tras exploración neurológica y oftalmológica sin hallazgos patológicos, se atribuye la clínica a la butilescopolamina. Se explica a la paciente la etiología del cuadro. 

Evolución

Permanece en observación 1 h hasta que la clínica se autolimita.

Entre los efectos secundarios frecuentes de la butilescopolamina (1 de cada 10 personas) se encuentran los trastornos de la acomodación visual. Por su actividad anticolinérgica, impide la acción del músculo ciliar que es el responsable del cambio de potencia del cristalino durante la acomodación.