-       Diseñar e implementar una trayectoria clínica transversal para optimizar el diagnóstico, tratamiento, mejorar la atención, evitar ingresos, y seguimiento de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) en un área urbana.

-       Coordinar los diferentes procesos asistenciales entre los proveedores del territorio.

-       Presentar, difundir y hacer formación de la trayectoria a los profesionales de Atención Primaria (AP) y hospitalaria (AH) del territorio.

En un modelo territorial (área urbana de 520.000 habitantes; cardiólogo hospitalario se desplaza a visitar al Centro AP; historia clínica compartida; posibilidad de consultoría virtual; actividades de formación compartidas) el grupo clínico de cardiología referente integrado por medicina de familia, cardiología, urgencias, PADES, ATDOM, enfermería de familia y cardiología, se reunió desde 2018 hasta marzo 2021 para diseñar la trayectoria de pacientes con IC.

Se definieron tres trayectorias específicas:

-       Primer episodio IC: diagnóstico etiológico, manejo compartido.

-       Seguimiento y agudización IC: manejo en urgencias, AP, hospitalización y atención domiciliaria, ingreso y transición al alta, activando el recurso más adecuado en cada momento.

-       IC paliativa: manejo compartido de descompensaciones y final de vida. 

En reuniones sucesivas se consensuaron:

• flujos y criterios específicos de derivación y transición entre dispositivos
• personas referentes de los diferentes niveles asistenciales (nombres, teléfonos, mail)
• documento con todo el proceso integrado compartido en la web del área.

 Para facilitar su difusión, la trayectoria se presentó:

• webinar abril 2021: 20 centros de AP y 3 hospitales del área
•  jornada de formación, octubre 2021, con las novedades de las guías de IC y casos clínicos que mostraran de forma práctica cómo usar las trayectorias descritas.

La coordinación entre AP y AH es crítica para mejorar el manejo transversal de pacientes con IC. En nuestra experiencia la elaboración de una estrategia de forma conjunta y consensuada optimiza la atención a los pacientes y la relación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales.

Modelo aplicable en cualquier territorio para mejorar la atención a la población.