Atención Primaria

Dolor en extremidad inferior izquierda

Enfoque individual

Antecedentes personales:

No alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Sobrepeso (IMC 27.56). Deportista habitual. Diabetes mellitus tipo 2 (HbA1c 6.4%), Hipertensión arterial (en rango), Osteoporosis sin fracturas, Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Poliartrosis.

Anamnesis:

Dolor en cara externa de extremidad inferior izquierda que irradiaba hasta rodilla sin sobrepasarla que se exacerba tanto con la deambulación como con la sedestación de semanas de evolución.

Exploración física:

Dolor a la presión de parte posterior del trocánter mayor. Limitación dolorosa de flexión, separación y rotación externa. Neurovascular distal conservado

Pruebas complementarias:

Radiografía de cadera: sobrecobertura acetabular bilateral con posible retroversión acetabular sin evidencia de calcificaciones ni otras alteraciones en regiones trocantéreas

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su esposo e hijos. Buen entorno social. Trabaja de limpiadora desde hace años

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:

Trocanteritis izquierda

Diagnóstico diferencial:

No es fácil hacer una valoración de la cadera dolorosa en un paciente joven, pudiendo plantearnos múltiples etiologías al poder tratarse de un dolor referido (pélvico, abdominal…), extraarticular u originado por daño estructural de la cadera (sinovitis, artrosis…)

Tratamiento y planes de actuación

En septiembre de 2018 se inició dexketoprofeno 25 mg/8h, sin mejoría, llegando a presentar dolor con intensidad EVA 10/10 con importante limitación funcional, por lo que reconsulta a mutua privada, donde le añaden tramadol, con discreta mejoría pero persistiendo severa limitación de la movilidad, volviendo de nuevo al cabo de 2 meses por continuar igual, siendo finalmente remitida para infiltraciones con mepivacaína/triamcinolona, sin mejoría inicial, realizándose posteriormente una segunda con la que sí disminuyó el dolor hasta EVA 6-7/10

Se solicita radiografía en la que se informa de un pinzamiento femoroacetabular o síndrome de "pincer", por lo que se deriva a Traumatología

Evolución

Tras valoración por Traumatología se propone tratamiento quirúrgico seguido de rehabilitación, de los cuales se encuentra pendiente en la actualidad, manteniendo por el momento analgesia oral a demanda

Este caso pone de relieve la importancia de la colaboración y la coordinación entre Atención Primaria y Hospitalaria (traumatología, rehabilitación…) así como la importancia del diagnóstico precoz de esta entidad para una mejor recuperación funcional y, en consecuencia, de su calidad de vida.