Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Tromboembolismo pulmonar bilateral (TEP).

Enfoque individual

Antecedentes Personales: NAMC. Tratamiento habitual: Pantoprazol 20mg/24h, Paracetamol 1g a demanda, Hidroxicloroquina sulfato 200mg/24h, Acenocumarol según pauta. Exfumadora de 20 cig/día desde los 19 hasta los 29 años.

Hace 20 años fue estudiada en Reumatología siendo diagnosticada de Síndrome de Sapho en función de cuadro de pustulosis palmo-plantar más dolor en sacroilíacas.

Antecedentes quirúrgicos: fractura codo izquierdo, exéresis nevus melanocítico.

Exploración física: Peso 50 kg, Talla 164 cm, IMC 18,5. TA 115/83 mmHg, Fc 150lpm, eupneica en reposo, normocoloreada, Sat O₂ basal 99%, 36,5ºC, AR: MVC sin ruidos patológicos asociados.

Pruebas complementarias: Dímero D 4021. Plaquetas 84000. ECG RS a 123lpm, sin alteraciones repolarización. TC Tórax: embolismo pulmonar grave derecho desde trifurcación de a. derecha. Moderado izquierdo en a. pulmonar izquierda y lobar inferior. Ecodoppler MMII: sin signos de trombosis venosa profunda ni superficial. Test Schirmer negativo.

Anticoagulante lúpico, Anticardiolipina y Anti beta2 glicoproteína negativos. Neutropenia y trombopenia.

Enfoque familiar y comunitario

Casada, vive acompañada con marido y dos hijos, enfermera de profesión.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Tromboembolismo pulmonar bilateral en paciente con LES incompleto. Diagnóstico diferencial: Infarto agudo miocardio, pericarditis, edema agudo de pulmón, aneurisma aórtico, neumotórax, pleuritis.

Tratamiento y planes de actuación

Cuadro compatible con LES incompleto sin manifestación actual en órgano mayor, por lo que se inicia tratamiento con Hidroxicloroquina 200 mg tras previa valoración por Oftalmología. Se inicia pauta con Acenocumarol con control del mismo desde Atención Primaria.

Evolución

Se remite desde consulta de Primaria a Urgencias por presentar desde la mañana opresión en hemitórax izquierdo acompañado de disnea progresiva hasta hacerse de reposo y palpitaciones identificándose un TEP bilateral.

No refiere sintomatología muco-cutánea, articular, neurológica o renal sugerente de Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

El TEP bilateral que ha sufrido tiene un desencadenante desconocido. La presencia de LES no justifica el TEP dado que Anticoagulante lúpico, Anticardiolipina y Anti beta2 glicoproteína son negativos.

El seguimiento del tratamiento pautado es llevado a cabo por profesionales de nuestro centro, lo cual conlleva una serie de ventajas para el paciente, ya que les es más fácil acceder a su Centro de Salud y Médico de Atención Primaria. Prefieren una atención más cercana e integral, sobre todo en las zonas rurales.