Atención Primaria (AP) en coordinación con Urgencias, Cirugía General, Cirugía Vascular y Urología.

Alteración analítica del perfil hepático en un control rutinario y posteriormente episodios de parestesias en extremidades. 

Enfoque individual

Hombre de 72 años, gran fumador (70 paquetes-año). No consumo de alcohol.
En analítica de control destaca colestasis marcada (GGT 267, FA 206), hiperferritinemia (1115 ng/ml) y VSG elevada, con hemograma normal. En anamnesis dirigida refiere episodio autolimitado en 48 horas de diarrea e ictericia durante sus vacaciones. Exploración física anodina.

Se solicita ecografía abdominal preferente que objetiva vesícula biliar ocupada por litiasis con engrosamiento lobulado sugestivo de neoplasia vesicular con infiltración hepática, además de globo vesical con hidronefrosis derecha. Se realiza sondaje vesical y es valorado por Urología por retención aguda de orina.
Estudio posterior con TAC abdominal confirma carcinoma vesicular estadio IIIb (T3N1M0) y Tumor Vesical.

Durante el proceso, el paciente acude a AP por imposibilidad de medición de TA en brazo izquierdo, parestesias y frialdad distal. Con ausencia de pulso radial y se deriva a Urgencias por sospecha de isquemia arterial aguda. Tras altas sucesivas, reconsulta en AP por empeoramiento clínico, realizándose nueva derivación y contacto telefónico con Cirugía Vascular. Finalmente ingresa, presentando tres episodios de trombosis arterial en extremidad superior izquierda, refractarios a tratamiento médico y quirúrgico, que culminan en amputación transhumeral.

Posteriormente se realiza cirugía oncológica (segmentectomía hepática IV-V), confirmándose carcinoma adenoescamoso vesicular multifocal con invasión vascular, perineural y ganglionar. Tras el alta, nueva isquemia arterial aguda en extremidad inferior izquierda por oclusión poplítea que se resolvió con tratamiento conservador. 

Enfoque familiar y comunitario

Seguimiento longitudinal estrecho desde AP y papel clave en la detección de signos de alarma y coordinación inter-niveles asistenciales. Soporte emocional y confianza médico-paciente. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neoplasia vesicular avanzada asociada a estado protrombótico paraneoplásico con trombosis arteriales recurrentes.

Tratamiento y planes de actuación

Cirugía oncológica del tumor vesicular y vesical, múltiples intentos de revascularización arterial con final amputación transhumeral y anticoagulación. 

Evolución

Desfavorable, con progresión trombótica arterial y actualmente ingresado por fiebre sin foco e intensa respuesta inflamatoria. Pendiente de continuar tratamiento de quimioterapia. 

Este caso ilustra la importancia de la Medicina de Familia en la detección de presentaciones clínicas atípicas, la sospecha de síndromes paraneoplásicos y la continuidad asistencial como eje del abordaje integral del paciente.