Servicio de urgencias

 Inflamación y coloración violácea MSD

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas conocidas, no fumadora, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obseidad, bloqueo completo de rama izquierda, artritis reumatoide en remisión (en tratamiento con metrotrexato).   Anamnesis: Paciente mujer de 87 años que acude a urgencias hospitalarias por aumento del perímetro de miembro superior derecho con coloración violácea sin traumatismo desencadenante y sin relación con colocación de catéter venosol. No fiebre, disnea ni dolor torácico.   Exploración física: Buen estado general, consciente orientada y colaboradora, buena hidratación y perfusión, eupneica en reposo con saturación de oxigeno del 99%. Miembro superior derecho con aumento del perímetro con respecto al contralateral, presencia de coloración violácea hasta 1/3 medio, pulsos distales presentes. Auscultación cardiopulmonar: rítmica sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos. Miembros inferiores con insuficiencia venosa crónica sin signos de trombosis venosa profunda.   Pruebas complementarias: Analíticamente presentaba normalidad de todos los parámetros a excepción de la Proteína C reactiva en 11.4 mg/L y el Dímero D en 13070 ng/ml. Radiografía  de torax anodina Ante sospecha clínica  e imposibilidad de descartarla con resultados analíticos se decide realizar ecografía doppler: Conclusión: Hallazgos ecográficos compatibles con trombosis venosa profunda del MSD (vena axilar y basílica).  

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Cínico: Trombosis miembro superiorDiagnostico diferencial: Traumatismo de la extremidad, celulitis

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: Se decide ingreso a cargo de medicina interna y se pauta tratamiento con enoxaparina  a dosis anticoagulante.

Evolución

Evolución: Durante el ingreso se realiza Angio-TAC de tórax donde se descarta  tromboembolismo pulmonar, con buena evolución se decide alta con revisión en consulta y tratamiento anticoagulante con rivaroxaban. No se encontró etiología clara del proceso de la paciente, no se descartó que pudiera ser secundario a su enfermedad de base (Artritis Reumatoide).

  La  trombosis venosa de miembros superiores es una entidad relativamente rara  (supone entre el 1-4% de todas las trombosis venosas profundas) pero que se puede llegar al diagnóstico mediante la ecografía.  Debido a que la ecografía representa un método inocuo y eficiente para el diagnóstico de multitud de patologías sería interesante apostar por la formación en dicha materia entre los médicos de atención primaria.