Atención Primaria y Atención Hospitalaria.

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumador de 42 paquetes/año, bebedor habitual de vinos del marco de Jerez, trabaja de arrumbador en una bodega jerezana. Hipertenso y dislipémico. 

Varón de 54 años de edad que acude a consulta por presentar desde hace tres semanas inflamación de la pierna izquierda, no recuerda antecedente traumático.

Exploración física: buen estado general, tensión arterial 150/87 mmhg, en las extremidades se observan asimetrías en sus diámetros desde pierna hasta dedos del pie, siendo de 2,5 cm mayor el diámetro izquierdo por edema discreto. Mantiene coloración, temperatura y pulsos normales con buena perfusión distal, homans no concluyente. Se cita la final de la tarde para realización de eco.

Hallazgos ecográficos

Ecodoppler del sistema venoso profundo de la extremidad inferior izquierda. Todo el trayecto de la ileofemoral común y superficial y safena magna se encuentran permeables. Al llegar a vena poplítea esta se encuentra dilatada y no se colapsa a la compresión, contiene material discretamente ecogénico en su interior, al aplicar el doppler no evidenciamos flujo.
Se observa aumento de circulación venosa colateral. 

Pruebas complementarias

No se realizan más pruebas por no tener acceso a solicitud de dímero D en AP.

Desarrollo

Diagnóstico: trombosis de vena poplítea externa inferior izquierda.

Diagnóstico diferencial: celulitis, quiste de Baker, edema por estasis, linfedema, procesos expansivos osteomusculares.

Tratamiento

Se inicia tratamiento en Atención Primaria con Heparina de Bajo peso molecular a dosis terapéuticas y se deriva a Medicina Interna. A las dos semanas y al mes se realizan controles ecográficos para ver la progresión de la enfermedad.

Evolución

En Medicina Interna descartan causa potenciales de trombosis y derivan a Hematología.

Desde Atención Primaria se pueden detectar de forma precisa casos de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores con unos conocimientos básicos ecografía.
Según el modelo de predicción de Wells, este paciente tiene la probabilidad del 17% de padecer una TVP. La ecografía tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 99% en pacientes sintomáticos.