Comunicaciones: Casos clínicos

Trombosis venosa profunda de miembro superior, a propósito de un caso (Póster)

Ámbito del caso

Servicio de Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Edema en miembro superior izquierdo.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales:  

-          No RAMC.

-          No AP relevantes.

Anamnesis:

Varón, 19 años, consulta por aumento de perímetro, enrojecimiento y sensación de “pesadez” de miembro superior izquierdo (MSI) de horas de evolución. No pérdida de fuerza ni de sensibilidad. No dolor ni aumento de temperatura local. Niega inmovilización y traumatismos previos, trabaja movilizando cargas pesadas. Niega picaduras de insectos ni heridas locales recientes. No disnea ni dolor torácico. No otra sintomatología.

Exploración física

CyO. BEG. NC, NH, NP. Tº:36.5º; TA: 118/69. Eupneico,  SatO2:98%.

AC: rítmico sin soplos ni roces.

AP: MVC sin ruidos sobreañadidos.

MSI: aumento de perímetro a nivel de toda la extensión de MSI respecto al miembro superior derecho. Junto con eritema violáceo/rojizo que desaparece a la vitopresión. No fóvea. Dolor a la palpación superficial. No cordones venosos. No empastamiento ni tumefacción. No hemartros. No aumento de temperatura local. Pulso periférico presente. No hematomas, alteraciones cutáneas ni soluciones de continuidad.

Pruebas complementarias

Analítica de sangre: bioquímica y hemograma normal. Coagulación: Dímero D: 486, resto normal.

Rx tórax: dentro de la normalidad.  

ECG: ritmo sinusal, 80lpm. Eje normal. PR<0.2. QRS estrecho.  Sin alteraciones de la repolarización.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico Diferencial

-          Patología muscular por sobreesfuerzo

-          Celulitis

-          Enfermedad tromboembólica

Tratamientos y planes de actuación

-          Eco-doppler que se desestima ante Dímero <500

-          Dexketoprofeno 25mg/8h

-          Control por su médico de familia

Evolución

A los 3 días consulta por empeoramiento de la clínica a pesar del tratamiento pautado.

La exploración era similar a la previa añadiendo frialdad en mano izquierda y pérdida de pulso radial con maniobra de Adson.

Se realiza eco-doppler visualizando signos de TVP en sector subclavio izquierdo.

Diagnóstico Final:

-          TVP primaria en sector subclavio izquierdo.

Tratamiento:

-          Sintrom 4mg según pauta.

-          Control por vascular.

-          Media con guantelete en MSI.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Este caso refleja la importancia de aunar clínica y pruebas complementarias. En ocasiones, nos dejamos guiar estrictamente por valores analíticos, obviando la clínica, retrasando el diagnóstico final y aumentando el riesgo para el paciente.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Moraleda Salas, María del Mar
CS Zona 1. Albacete
Andras Xx, Eugenia
CS Zona I. Albacete
Navarro Blázquez, Francisca
CS Zona IV. Albacete