Servicio de urgencias.

Enfoque individual

Hombre de 45 años, sin antecedentes personales, acude refiriendo que hace tres semanas presentó una lesión eritematosa en el antebrazo izquierdo debido a picadura de insecto y se encuentra en tratamiento con corticoides tópicos; desde entonces presenta aumento de diámetro del brazo, eritema y aumento de temperatura local. No fiebre, ni sensación distérmica. No otra sintomatología asociada. 

Buen estado general. Constantes estables. MSI: edema y tumefacción desde la mano hasta la raíz del brazo. No se palpan adenopatías.  Eritema y aumento de temperatura local en zona de declives del brazo izquierdo. Movilidad conservada sin dolor. Pulso presente. Resto anodino.

Laboratorio: Dímero D *1.660.0. Resto de analítica normal. 

Eco Doppler MSI: Ocupación por material trombótico de la vena subclavia izquierda en todo su tramo, así como de la vena axilar y una de las venas braquiales, normalizando a nivel de las venas braquiales distales. Hallazgos compatibles con trombosis venosa profunda (TVP) proximal del MSI.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

TVP proximal MSI. Diagnóstico diferencial: Celulitis. Linfedema. Trombosis venosa superficial.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la estabilidad del paciente y resultado ecográfico se inicia tratamiento con Enoxaparina y se ingresa a Medicina Interna para estudio y seguimiento. Además, el paciente presenta signos de celulitis por lo que se realiza pauta antibiótica con Amoxicilina Clavulánico. 

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente en el ingreso y se realiza un Angio TAC de tórax donde se observa tromboembolismo pulmonar (TEP). Al alta se continúa tratamiento anticoagulante y recomendaciones a seguir. Asimismo, se solicita analítica previa a la revisión programada en consultas externas de Medicina Interna.

En este caso clínico podemos observar síntomas persistentes desde hace tres semanas que no respondieron al tratamiento pautado. Ante esto, el paciente acude al servicio de urgencias, donde se diagnostica una TVP crónica de miembro superior y en el estudio de extensión, se identifica un TEP. Esto pone de manifiesto la importancia del papel del médico de familia en la detección temprana de la enfermedad tromboembólica venosa, especialmente en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo evidentes, donde el cuadro puede simular otro tipo de patologías como infecciosas o inflamatorias.