Atención Primaria. Servicio de Urgencias. 

Enfoque individual

Mujer de 62 años, natural de Rumania, no alergias, exfumadora. Antecedentes de hipertensión arterial, Cardiopatía isquémica, enfermedad por reflujo gastroesofágico y síndrome ansioso depresivo. Medicación: enalapril 5 mg, bisoprolol 1,25 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg, atorvastatina 80 mg, sertralina 50 mg, alprazolam 0,5 mg, ticagrelor 90 mg. 

La paciente acude al Centro de Atención Primaria (CAP) por cuadro clínico de dolor en pierna izquierda con edema y empastamiento asociado de 4 días de evolución, con exacerbación al movimiento.

Exploración física: edema y empastamiento generalizado de extremidad, pulsos inguinales y pedios conservados. Dolor en trayecto de safena interna sin palpación de cordón venoso. Dolor a palpación glúteo izquierdo. Escala Wells 4 puntos. 

Se deriva a Urgencias para descartar trombosis venosa profunda (TVP). Se realiza análisis con elevación de dímero D (2140 mcg/L) y ecografía vascular doppler donde no se observan signos de TVP en la extremidad inferior izquierda (EII).

En visita de seguimiento en CAP, ante persistencia de la clínica, se solicita tomografía abdominal (TC) urgente y marcadores tumorales para descartar proceso compresivo. TC abdominal reporta trombosis de la vena ilíaca primitiva izquierda que se extiende a la ilíaca interna.

Se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular(HBPM) ajustada a peso y función renal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Trombosis venosa profunda iliaca primitiva izquierda.

Tratamiento y planes de actuación

Medias elásticas de compresión. Movilización activa. Valorado por Cirugía vascular y cardiología, donde se cambia ticagrelor por apixaban y continuar ácido acetilsalicílico. Derivación a Unidad de Enfermedad Tromboembólica Venosa hospitalaria.

Evolución

Mejoría clínica hasta resolución completa de TVP tras seguimiento por unidad de enfermedades tromboembólicas y equipo de atención primaria. 

Este caso subraya la importancia del seguimiento clínico en consultas de atención primaria y el planteamiento de diagnósticos diferenciales ante un síntoma cuando las pruebas complementarias no confirman la sospecha diagnóstica inicial. Además, demuestra la importancia de la correcta aplicación de los protocolos para prevenir retrasos en el diagnóstico, mejorar resultados clínicos y reducir riesgo de complicaciones graves. Finalmente, la formación médica continuada para el reconocimiento y manejo adecuado de la TVP, con el fin de asegurar una atención óptima y basada en la evidencia.