Atención Primaria (AP), Punto Atención Continuada (PAC) y Urgencias Hospitalarias
(UH).

Hombre de 60 años que refiere hinchazón con dolor en miembro inferior izquierdo (MII) junto a cansancio de 10 días de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes: Hipertensión, dislipemia.

Anamnesis: No traumatismos, viajes o cirugías recientes. Episodio de lumbociatalgia reciente. Niega disnea, fiebre o dolor torácico.

Exploración: Tensión arterial: 142/73 mmHg; temperatura 36,6 ºC, frecuencia cardíaca: 108 lpm; saturación de oxígeno: 92%. Cardiorrespiratorio normal. Placa eritematosa y dolorosa en MII con calor local. Homans+. Edema con fóvea++. Pulso pedio disminuido.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Trombosis venosa profunda (TVP).
Diagnóstico diferencial: Celulitis, TVP, Isquemia arterial, Quiste de Baker, Insuficiencia venosa.

Pruebas complementarias:

• Escala de Wells para TVP: 3 puntos, riesgo elevado.
• Ecografía clínica: limitación a la compresibilidad de la vena poplítea. Material ecogénico intraluminal. Confirma TVP.
• Escala de Wells para tromboembolismo pulmonar (TEP): 9 puntos, riesgo elevado. Probable TEP.
• Evaluación del riesgo hemorrágico: 1 punto, riesgo intermedio.

Tratamiento y planes de actuación

1. Enoxaparina 100 mg, subcutánea.
2. Derivación hospitalaria.

Evolución

1. Gasometría arterial: pH 7,47; pCO2 37 mmHg; p02 88 mmHg; HC03 27,7 mmol/L; Láctico 1,30 mmol/L
2. Electrocardiograma y radiografía de tórax normales.
3. Dímero D: 1011 ng/mL, PCR 24,74 mg/l, resto normal.
4. AngioTAC: defectos de repleción en arterias pulmonares del hemitórax izquierdo. Confirma TEP.
5. Índice de Severidad del Embolismo pulmonar, simplificado: 0 puntos, riesgo bajo.
6. Alta hospitalaria con control ambulatorio.
7. Seguimiento por hematología, neumología y AP.

Se estima que los Médicos de Familia podemos diagnosticar entre 2 y 3 casos de TVP al año. Somos los más accesibles para nuestros pacientes y a la vez, en quienes más confían gracias a la longitudinalidad que nos caracteriza. Por tanto, nuestro papel es fundamental para prevenir complicaciones mediante el manejo óptimo de la patología y la instauración del tratamiento adecuado. En este caso, la ecografía nos permitió el diagnóstico temprano y la reducción de la mortalidad y/o secuelas asociadas a la TVP y al TEP. La formación en nuevas técnicas diagnósticas es fundamental para el tratamiento integral de nuestros pacientes, aumentando la resolución en nuestras consultas y la satisfacción tanto de los pacientes como de los profesionales.