Mixto.

Dolor e inflamación de miembro inferior derecho.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador. Obesidad. Homocigosis mutación C677T con hiperhomocisteinemia moderada. Tratamiento: ácido fólico 5mg/24 horas.

Anamnesis: Varón, 20 años, que acude a consulta de primaria por dolor en pierna derecha de 4 semanas de evolución. No disnea. Afebril. No traumatismo previo, antecedentes de viaje o inmovilización prolongada. Ha tomado ibuprofeno 400 mg, con mejoría leve. Debido a antecedentes personales y familiares de trombofilia se deriva a urgencias hospitalarias para descartar trombosis venosa profunda.

Exploración: exploración general anodina. Pierna derecha dolorosa, eritematosa, con edema, aumento de diámetro y de temperatura a nivel tibial interno. Homans negativo. Pulsos pedios conservados y simétricos. Índice de Wells: 3 puntos (riesgo alto).

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma y radiografía tórax: sin alteraciones.

Analítica: dímero-D 792 ng/ml.

Eco-doppler: trombosis venosa profunda en venas femoral superficial y poplítea.

Enfoque familiar y comunitario

Padre, madre y hermano con trombofilia positiva. Hermano con trombosis venosa profunda de repetición.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: trombosis venosa profunda femoropoplítea derecha no provocada.
Diagnóstico diferencial: celulitis, tromboflebitis, erisipela, fascitis necrotizante.

Tratamiento y planes de actuación

Enoxaparina 1.5 mg/kg/24h, acenocumarol 1 mg, paracetamol 650 mg/6h, naproxeno 500 mg/12h, deambulación precoz, dejar de fumar y perder peso.

Evolución

El paciente fue ingresado en medicina interna, donde permanece asintomático, por lo que es dado de alta. Se revisa dos meses después en consulta de este servicio con eco-doppler (trombosis venosa profunda crónica parcialmente recanalizada en venas femoral superficial y poplítea) y estudio de trombofilia adquirida y hereditaria (normales, con homocisteína elevada). Se continúa con anticoagulación hasta nueva revisión.

Ante un paciente que presenta la clínica descrita, es importante indagar sobre posibles factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. Provocados transitorios: cirugía, encamamiento, lesión en extremidad inferior con movilidad reducida, tratamiento estrogénico, embarazo. Permanentes: cáncer activo y enfermedad inflamatoria intestinal. No provocados: antecedentes familiares de primer grado de trombofilia, enfermedad tromboembólica previa, edad avanzada, obesidad,…
Existe controversia respecto al aumento de la homocisteína y su papel en el incremento del riesgo de trombosis. De acuerdo con algunos estudios realizados en los últimos años, este aminoácido no guarda relación con estos episodios.