Comunicaciones: Casos clínicos

Trombosis venosa profunda (Póster)

Ámbito del caso

Servicio de Urgencias hospitalarias. Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Paciente varón de 29 años que acude a Urgencias por dolor, enrojecimiento e inflamación a nivel de gemelo derecho de cinco días de evolución.

Historia clínica

Enfoque individual
El paciente no presenta alergia a medicamentos conocida, no se ha realizado intervenciones quirúrgicas, es fumador de 20 cigarros al día desde hace 10 años, de hábito sedentario y tiene sobrepeso (IMC 27).
Es sacerdote de profesión.
No tiene niguna enfermedad ni toma ningún tratamiento.

Acude a Urgencias por dolor e inflamación a nivel de gemelo derecho de cinco días de evolución que le dificulta la deambulación.
No recuerda traumatismo ni sobreesfuerzo físico previo.

A la exploración física: consciente, orientado, colaborador, buen estado general, buena coloración de piel y mucosas, bien hidratado, eupneico, tolera decúbito, sin signos sépticos ni meníngeos, afebril. ACR: tonos rítmicos sin auscultación de soplos ni extratonos con murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Neurológicamente sin focalidad. Al explorar los miembros inferiores, presenta en miembro inferior derecho: gemelo tumefacto, empastado,  doloroso a la palpación, con aumento de temperatura, eritematoso, inflamado con respecto al contralateral, con dificultad para la palpación de pulsos, y signo de Homans positivo. Criterios de Wells cinco puntos.

Pruebas complementarias realizadas:
-Analítica: Leucocitos 12900, Neutrófilos 80%, Plaquetas 130000. QUICK 85%. Dímero D 27649. Creatinina 0.93. PCR 5.3. 
-Ecografía Doppler venosa de MID: signos sugestivos de trombosis venosa profunda a nivel de la vena femoral superficiala nivel de tercio medio, tercio distal (canal de los aductores) del muslo derecho así como en la cena poplítea ipsilateral.
 
Enfoque familiar y comunitario
Estructura familiar bien consolidada, él es el mayor de tres hermanos, vive solo, es fumador, no realiza ejercicio físico habitual y sigue una dieta hipercalórica.
 
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho.
 
Tratamiento y planes de actuación
Valorado conjuntamente con Cirugía y Hematología se procede al alta para continuar estudio y valorar evolución de forma programada junto con unas recomendaciones (reposo absoluto durante cinco días y luego movilidad progresiva limitada, evitar realizar esfuerzos importantes, control de tempertura, no bipedestación prolongada, mantener pierna en alto, vendaje compresivo) y tratamiento (enoxaparina hasta cita con Hematología, paracetamol, dexketoprofeno y omeprazol).
 
Evolución
El paciente tuvo una buena evolución clínica; inició tratamiento con sintrom durante un año, con resolución de la TVP, y se le realizó el estudio de trombofilias que resultó negativo.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Destacar la importante función del Médico de Atención Primaria en las medidas preventivas y en la modificación de los factores de riesgo en la población para evitar una TVP, así como en la detección precoz de signos o síntomas de alarma para su actuación inmediata.

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Góngora Martín, Lourdes
Hospital la Inmaculada. Almería
López Rueda, Francisco
Hospital la Inmaculada. Almería
Fornel López, Gonzalo
Hospital la Inmaculada. Almería