Atención Primaria y urgencias.

Inflamación de extremidad inferior izquierda.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Trastorno Bipolar Hipercolesterolemia. Anamnesis: Mujer de 56 años que acude a su centro de salud por aumento de tamaño y frialdad en extremidad inferior izquierda de 8h de evolución que ha ido aumentando progresivamente. Refiere previamente dolor brusco en ingle izquierda que le despertó por la noche. Actualmente asocia hormigueos en toda la extremidad. No pérdida de fuerza. No disnea ni dolor torácico. No hemoptisis. Exploración Física Estable hemodinámicamente. Afebril. EI izda completa aumentada de tamaño, eritematosa. No se palpa cordón venoso. Temperatura similar en ambas EEII. Dolor a la compresión de gemelo izdo. Se palpan pulsos pedios bilaterales. AC y AP anodina. Escala Wells de TVP: 3 puntos (riesgo elevado).

Hallazgos ecográficos

Ecografía Doppler (Centro de salud) Imagen hiperecogénica intraluminal de vena femoral. Ausencia de flujo sanguíneo. Imposibilidad de colapso venoso a la compresión externa.

Pruebas complementarias

Evolución Intrahospitalaria Rx tórax, ECG, gasometría venosa: sin alteraciones significativas Analítica sanguínea: leve leucocitosis con neutrofilia. PCR 33. Dímero D 57.000 Se solicita Ecografía Doppler a Servicio de Radiología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ecografía Doppler hospitalaria En concordancia con la realizada en el CS, describen una ocupación endoluminal hiperecogénica en vena femoral común, profunda y superficial que obstruye completamente el flujo sanguíneo e impide el colapso a la compresión extrínseca. Hallazgos similares en vena iliaca externa e iliaca común izda, hasta bifurcación de vena cava. Diagnóstico diferencial: celulitis, trombosis venosa crónica. Isquemia arterial

Tratamiento y planes de actuación

Juicio Clínico y Plan inicial desde CS:Trombosis venosa profunda proximalSe deriva a Urgencias para valoración. Diagnótico tras valoración en Urgencias:  - Trombosis venosa profunda proximal extensa de MI izquierdo

Evolución

Evolución Se ingresa a la paciente con tratamiento anticoagulante con Enoxaparina 60mg/12h. Dada la extensión de la trombosis se consulta con Radiología Intervencionista. Realizan fibrinólisis local con rTPA. Durante el procedimiento se objetiva estenosis venosa iliaca sugestiva de Sd de May-Thurner. Se realiza angioplastia con colocación de stent iliaco-femoral. Evolución clínica, analítica y hemodinámica favorable.

CONCLUSIONES La ecografía es una prueba sencilla y no invasiva que permite en poco tiempo establecer el diagnóstico de certeza de TVP. Su disponibilidad por parte de AP permite un acceso rápido para el paciente, acortando el tiempo de diagnóstico y tratamiento.