Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Edema miembro inferior izquierdo

Enfoque individual

Antecedentes personales: meningitis en infancia,lesiones neurológicas 2º, adenoma de mama. 

Anamnesis: mujer de 75 años que acude por edema de MII de 4 días de evolución,dolor desde el tobillo hasta zona inguinal y coloración cianótica. No historia de viajes ni cirugías recientes. No disnea. No otra clínica.

Exploración:TA158/95,FC 78lpm,SatO297%,T35.7º, eupneica.

AC: normal AP: normal Abdomen: normal

MMII: aumento del perímetro,eritematoso y caliente,sin bordes bien definidos desde maléolo a zona inguinal. Edema con fóvea. Pulso pedio débil.

Pruebas complementarias:

Ecografía-Doppler: a nivel de femoral común se observa material ecogénico en su interior, con aumento de calibre,que se extiende a vena iliaca común izquierda.

Enfoque familiar y comunitario

Situación basal: deterioro cognitivo moderado,buen soporte familiar

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Trombosis venosa profunda de femoral común con extensión a vena ilíaca común izquierda

Diagnóstico diferencial: insuficiencia venosa crónica,celulitis,rotura quiste de Backer,linfedema,reacciones alérgicas

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento y plan de actuación: anticoagulación con heparina a dosis terapéuticas y traslado al hospital.

Evolución

Evolución:

Ante hallazgos sugestivos de TVP proximal en ecografía realizada en Atención Primaria se decidió trasladar al hospital.

Allí se confirmó la presencia de trombosis mediante nueva ecografía y además se objetivó en analítica patrón colestásico (bilirrubina y GGT elevadas), por lo que se solicitó ingreso en Medicina Interna.

En planta se realizó una Ecografía abdominal con resultado de innumerables lesiones focales hepáticas hiperecogénicas y lesión cuerpo pancreático por lo que se amplió estudio con TAC Tórax-Abdomen-Pelvis objetivándose gran tumoración de cuerpo pancreático asociada a diseminación metastásica hepática,trombosis portal izquierda y TEP bilateral asociado a infartos pulmonares.

Posteriormente se realizó biopsia hepática con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma mucosecretor de cuerpo pancreático con metástasis hepáticas.

Se solicitó interconsulta a Oncología, quienes decidieron junto con la familia,desestimar tratamiento quimioterápico y optaron por tratamiento sintomático ante situación de la paciente y estadío avanzado de enfermedad.

Exitus al mes del diagnóstico.

La enfermedad tromboembólica venosa es una entidad que debemos tener siempre en cuenta. Es importante una buena anamnesis junto con una exploración física detallada, además de la ayuda de pruebas complementarias como la ecografía,que nos permite en poco tiempo establecer diagnósticos de certeza, y su disponibilidad por parte de AP mejora la accesibilidad del paciente a la prueba y acorta el tiempo de demora en su realización.Además es importante el estudio posterior de probables patologías subyacentes.