Servicio de Urgencias.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Mujer de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial, fumadora de 1 paquete/día. Polineuropatía sensitivo motora crónica, de tipo mixto (axonal y desmilinizante). Diagnosticada en ecografía programada de trombosis venosa profunda (TVP) un mes antes, en tratamiento con heparina a dosis de 80 mg cada 24 horas. Consulta por disnea de seis semanas de evolución que le impide realizar sus actividades diarias. Valorada por su Médico de Familia hace una semana, instauró tratamiento para bronquitis aguda. Desde esta noche, refiere empeoramiento brusco de la disnea, por lo que decide consultar en urgencias del hospital. Asocia tos ocasional desde esta misma noche. No dolor torácico, no mucosidad, no fiebre termometrada ni sensación distérmica. En la exploración física se objetiva respiración eupneica en reposo a 12 rpm con mascarilla venturi a 31%, auscultación cardiopulmonar normal, edemas en miembros inferiores con fóvea hasta las rodillas. A destacar en la analítica Dímero D 757 ng/mL y en Angio-TAC se aprecia defecto de repleción en arteria segmentaria del lóbulo inferior derecho que en este contexto sugiere tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo, sin signos de sobrecarga de cavidades derechas. Electrocardiograma con taquicardia sinusal.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Afectación por polineuropatía que limita su vida diaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

TEP
Bronquitis aguda vs neumonía atípica vs insuficiencia cardiaca congestiva de novo.
TVP con infradosificación de fármacos anticoagulantes. Dificultad para la movilidad que motivó la aparición de la TVP. 

Tratamiento y planes de actuación.

Ingreso a cargo de Medicina Interna, tratamiento a dosis anticoagulantes con heparina 80 mg subcutáneo cada 12 horas y soporte ventilatorio.

Evolución

Evolución favorable con ingreso de corta duración y mejoría precoz tras instaurar tratamiento.