Atención Primaria y Servicio de Urgencias Hospitalarias.

Cansancio y disnea de 2 meses de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Oligomenorrea en tratamiento con anticonceptivos. No alergias medicamentosas. Anamnesis: Mujer de 22 años que consulta por disnea de reposo y cansancio, asociando dolor inguinal. Había consultado telefónicamente previamente en otro centro y le habían recomendado ingerir alimentos ricos en hierro. Exploración: Auscultación cardiopulmonar normal. Palidez, frialdad y tumefacción de miembro inferior derecho.

Enfoque familiar y comunitario

 Sin antecedentes personales ni familiares de coagulopatía.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras la anamnesis y la exploración, impresiona de patología isquémica (trombosis venosa profunda (TVP). Diagnóstico diferencial: anemia, asma. Es una patología poco frecuente en pacientes de esta edad y sin comorbilidad asociada. Además, la clínica puede comenzar de manera insidiosa. Por todo ello, su sospecha diagnóstica podría pasar desapercibida en un primer momento.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva al Servicio de Urgencias del Hospital (previa retirada de anticonceptivos e instauración de tratamiento profiláctico con Heparina), para la realización de Eco-Doppler con la intención de confirmar la sospecha diagnóstica y continuar tratamiento adecuadamente.

Evolución

La paciente es diagnosticada de trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho y es ingresada para ser tratada y ver evolución. Durante su estancia, la paciente empeora y se objetiva un tromboembolismo pulmonar (TEP), por lo que se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos. Después de unos días, la paciente mejora y es dada de alta con tratamiento anticoagulante durante 6 meses.

Ante la poca accesibilidad de los médicos de familia a pruebas diagnósticas, es fundamental realizar una exhaustiva anamnesis y exploración para poder establecer un correcto diagnóstico diferencial. Los médicos no debemos limitar la sospecha diagnóstica de TVP/TEP a aquellos pacientes con presentación típica o con mayor comorbilidad. Además, con este caso vemos la importancia de la consulta presencial a la hora de valorar a un paciente.