Enfoque individual

Antecedentes personales:
Hombre de 63 años. Administrativo. Asma intrínseca. TVS en miembro superior derecho hace 13 años en contexto postquirúrgico. Cáncer de próstata activo. Sin factores de riesgo cardiovascular.

Anamnesis:
Paciente que acude por aumento de partes blandas y rubor desde la tarde anterior, incrementando hasta el momento actual. Niega fiebre, disnea, dolor torácico o síntomas sistémicos.

Exploración física:
Normocoloreado y normohidratado. AC: rítmica sin soplos. AP: mvc sin ruidos sobreañadidos. Aumento de partes blandas en región antebraquial izquierda con calor, eritema y dolor a la palpación. Sin afectación de extremidades inferiores. 

Pruebas complementarias:
Hemograma, bioquímica, coagulación y PCR normales. Dímero D 1516 ng/dl. Lactato en rango. Gases venosos en rango.
Ecografía doppler: Vena cefálica desde codo hasta distal ocupada por material ecogénico intraluminal, ausencia de flujo y falta de compresibilidad, compatible con trombosis venosa superficial. Resto de estudio venoso sin datos de trombosis.

Enfoque familiar y comunitario

Sin interés para el caso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico principal: Trombosis venosa superficial de miembro superior izquierdo.
Problemas asociados: Estado protrombótico tumoral. Recurrencia de evento trombótico.
Diagnósticos diferenciales considerados: Celulitis, linfangitis, TVP, tromboflebitis séptica, artritis séptica.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento domiciliario con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina subcutánea 80 mg 1 comprimido cada 24 h) durante 45 días.
Elevación y reposo relativo del miembro afecto.
Ibuprofeno 400 mg 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días.
Seguimiento por su médico de atención primaria.
Cita en consulta de enfermedad tromboembólica venosa.

Evolución

El paciente presentó una evolución favorable de su clínica.
Pendiente de la cita en consulta de especialista.

La TVS en miembro superior es una entidad poco frecuente, pero debe considerarse ante dolor y aumento de partes blandas, especialmente en pacientes con factores de riesgo protrombóticos.
La ecografía doppler en Urgencias y la coordinación con Atención Primaria permiten un diagnóstico precoz, manejo seguro y prevención de complicaciones como extensión a TVP o embolia pulmonar.
Es fundamental la sospecha clínica y asegurar continuidad asistencial para un correcto control evolutivo.