Enfoque individual

Varón 81 años, acude por adenopatía laterocervical derecha y astenia de dos meses. Niega fiebre, tos, expectoración, sudoración ni pérdida de peso.

Antecedentes: HTA, DM2, migraña y neoplasia de vejiga (tratado con cirurgia + instilaciones de BCG).

Exploración: dos adenopatías laterocervicales derechas dolorosas de 2-3cm, eritematosas. Resto anodino. 

Ecografía: mazacote con ganglios hipoecoicos con patrón heterogéneo, el mayor de ellos de 56mm, junto a edema del tejido blando perilesional. 

Serologías CMV, toxoplasma, hepatitis A, B, C, brucela, micoplasma, VIH, sífilis negativas.

Derivado a Hematología:

• Analítica sin signos de lisis tumoral 

• PET-TC: conglomerado adenopático cervical derecho hipermetabólico. Descartar malignidad. 

• PAAF adenopatía: material necroinflamatorio con marcado componente inflamatorio agudo inespecífico. Cultivo: micobacterium tuberculosis complex positivo.

Derivación a Infecciosas. 

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Argentina, sin antecedentes ni contactos de tuberculosis. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Antecedentes de BCG intravesical y cultivo positivo confirman Tuberculosis ganglionar.

DD: linfoma, carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, carcinoma tiroideo, procesos inflamatorios y granulomatosos (Wegener, lupus, sarcoidosis, artritis reumatoide, amiloidosis, policondritis...), sífilis, enfermedad arañazo de gato, toxoplasmosis, actinomicosis, tularemia, mononucleosis.

Tratamiento y planes de actuación

Dada resistencia a pirazinamida se trata con isoniazida, rifampicina y etambutol 2 meses, manteniendo otros 4  isoniazida+rifampicina. 

Evolución

Evolución favorable, aunque precisó varias evacuaciones de contenido purulento local.

La ecografía de partes blandas es fácilmente realizable en atención primaria. Supone una herramienta clave para diferenciar entre ganglios inflamatorios reactivos y patológicos. En este caso muestra mazacote heterogéneo que junto al antecedente de instilaciones BCG debe alertarnos.

El tratamiento con instilaciones de BCG, cepa viva atenuada de m.bovis, es el más efectivo en cáncer vesical superficial. Sin embargo, puede producir complicaciones como  infección diseminada o tuberculosis ganglionar (presentación extrapulmonar más frecuente).

Muchos cánceres tienen hoy altas tasas de supervivencia. Pero el largo superviviente de cáncer puede presentar efectos adversos del tratamiento oncológico incluso años después, como nuestro paciente. Los MFyC debemos conocer el plan de tratamiento realizado y sus posible efectos tardíos, ya que damos longitudinalidad a la atención de paciente incluso cuando éste ya tiene el alta de oncología. Por eso el manejo coordinado es importantísimo.