Atención primaria y hospitalaria.

Diarrea y cuadro constitucional.

Enfoque individual

Paciente de 34 años sin AP de interés que presenta diarrea y astenia, hiporexia, pérdida de 4 kg en dos meses y aumento del perímetro abdominal. Acude a consulta médica privada donde le realizan un análisis en el que destaca el Ca 125 en 322 U/ml.

EF abdominal sin hallazgos patológicos.

ECO TV: fondo de saco con líquido abundante.

TC abominopélvica: infiltración peritoneal y mesentérica con distribución compatible con carcinomatosis peritoneal.

Examen de líquido ascítico (LA): leucocitos 2600/microL (linfocitos 75% y polimorfonucleares 25%), glucosa 77 mg/dl, Proteínas 5.6 g/dl, ADA 45 UI/L. Gradiente albúmina < 1.1. Cultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para tuberculosis (TBC) negativos.

Biopsia peritoneal: inflamación granulomatosa con necrosis y células gigantes.

Prueba cutánea de tuberculina y Quantiferón positivos.

Anatomía patológica: compatible con implantes peritoneales de TBC.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Debemos plantear un diagnóstico diferencial de las siguientes patologías: enfermedad inflamatoria intestinal (EII), celiaquía/malabsorción, ascitis por patología peritoneal o hepática, infecciones con clínica similar a EII y neoplasia.
Con las pruebas iniciales podemos descartar varios diagnósticos a través de calprotectina negativa, coprocultivos negativos, estudio de celiaquía/malabsorción negativo. Asimismo, se evidencia un aumento mayor a 9 veces el valor normal de CA 125 que junto a pruebas de imágenes hacen sospechar una neoplasia ovárica.

Con los hallazgos en LA (aspecto inflamatorio, elevación de proteínas y de leucocitos y ADA 45 UI/L), sobre todo del ADA que con una cifra mayor a 32 presupone un 95% de sensibilidad y especificidad para TBC, la hipótesis de la tuberculosis peritoneal se vuelve prioritaria.

Se confirma este diagnóstico mediante anatomía patológica a pesar de cultivo y PCR del líquido ascítico negativo.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento empírico antituberculoso durante 6 meses.
Aunque lo ideal sería haber obtenido documentación microbiológica para evaluar la sensibilidad al tratamiento antibiótico.

Evolución

Es preciso contemplar el impacto que podemos producir en los pacientes y ser cautelosos a la hora de adelantar diagnósticos que aún no son ciertos y no dejarse llevar por pruebas de imagen y marcadores tumorales que sabemos que no son patognomónicos de procesos neoplásicos.