Atención primaria y urgencias hospitalarias.

Caso multidisciplinar.

Antecedentes personales: se trata de un varón de 18 años sin hábitos tóxicos, antecedentes de interés ni toma de medicación habitual, deportista (monta a caballo, futbol, triatlón).

Anamnesis: varón de 18 años que refiere nauseas, vómitos alimenticios, cefalea frontal retro-orbitaria izquierda de 10 de evolución que se alivia en decúbito y empeora en bipedestación; no le despierta por la noche, aumenta con maniobras de Valsalva, no fiebre ni síntomas respiratorios. Tratada con analgésicos y antinflamatorios sin mejoría. La clínica comenzó tras jugar un partido de fútbol, sin traumatismo cefálicos ni del cuello. Molestias a nivel lumbar inespecíficas relacionadas con práctica de hípica habitual. 

Exploración: consciente y orientado en persona, espacio y tiempo. Atento y colaborador. Lenguaje normal. Pares craneales: Fondo de ojo normal. Campimetría sin defectos. MOEs conservadas sin nistagmos. Resto sin alteraciones. Sistema Motor: Fuerza simétrica y normal, con ROT normales bilateral. Tono normal. Marcha normal, tándem normal. No dismetría ni disdiadococinesia. Romberg negativo. No rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Ante cefalea con signos de alarma se deriva a urgencias del hospital para valorar con pruebas de imagen.

Pruebas complementarias:

TC craneal: Sistema ventricular de pequeño tamaño, aumento del tamaño de los senos venosos. No trombosis venosa. RMN columna vertebral: Se identifica una posible fístula de LCR con un defecto dural posterior y pequeñas formaciones quísticas en el espacio epidural a la altura de L4-L5.  Datos radiológicos y clínicos compatibles con hipotensión intracraneal.

Sin antecedentes de cefalea en su familia.

Cefalea subaguda ortostática por hipotensión licuoral. Diagnóstico diferencial: meningitis.

Parche hemático epidural, seguimiento mediante pruebas de imagen.

En RMN a los 3 meses han desaparecido los signos presentes en el estudio previo relacionados con hipotensión licuoral.

Una anamnesis exhaustiva es clave en el enfoque adecuado de los estudios posteriores. Búsqueda de los signos de alarma de la cefalea y derivación cuando sea necesaria prueba de imagen, aún en aquellos casos en los que la exploración neurológica sea anodina.