Mixto: atención primaria y atención especializada.

Estreñimiento y dolor abdominal de larga evolución.

Enfoque individual

Mujer de 73 años. Antecedentes personales: colecistectomia, cardiopatía hipertensiva, hipertrigliceridemia, poliartrosis. Anamnesis: en el primer contacto (enero 2018) refiere estreñimiento y dolor en epigastrio y hipocondrio derecho de meses de evolución. A veces alterna con heces blandas. Cierta hiporexia y posible perdida de peso. La exploración física no aporta hallazgos que orienten hacia un diagnóstico. Analítica de sangre y heces igualmente sin hallazgos significativos.Ante persistencia de síntomas, la paciente es derivada al servicio de gastroenterología. Se realizan ecografía (marzo 2018) y colonoscopia (noviembre 2018), ambos sin hallazgos que expliquen los síntomas. (Colonoscopia: adenoma tubular y pólipo hiperplásico, ambas de 2 mm).CEA, CA19.9, CA125, alfafetoproteina normales.Se sospecha síndrome del intestino irritable y se trata con probióticos, trimebutina y complementos de fibra para alivio sintomático.Mejoría parcial, aunque la paciente consulta en varias ocasiones más por dolor abdominal inespecífico y tendencia al estreñimiento.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En noviembre 2019 es derivada a urgencias hospitalarias por aumento marcado del dolor en los últimos 5 días y vomitos.Un TAC abdominal revela una masa de 74x73x86mm en localización hipogástrica que depende del yeyuno y origina dilatación de segmentos proximales de intestino. Liquido y burbujas de neumoperitoneo.Laparotomía exploradora urgente: Se reseca un plastrón de epiplón ahderido a asas intestinales.  Anatomía patológica: tumor del estroma gastrointestinal que infiltra todo el espesor de la pared del intestino delgado, perforandola. 1 mitosis/10 CGA. T3Nx. Peritonitis aguda abscesificada.

Tratamiento y planes de actuación

Posoperatorio tórpido, estancia en UCI durante 14 días por shock séptico. Sin embargo, buena recuperación posterior. Valorada por oncología. Se instaura tratamiento con Imatinib 400mg c/24 a seguir durante 3 años.

Evolución

Buena tolerancia al Imatinib. Nauseas se controlan completamente con Ondansetron.En TAC abdomino-pélvico de junio 2020 no se observan signos de progresión.

Los tumores estromales gastrointestinales no son infrecuentes (1,1:100000/año) pero dificiles de diagnosticar. No producen síntomas específicos hasta fases avanzadas. Un 30% aparecen en el intestino delgado donde no son asequibles a la endoscopia. El caso ilustra que ante el diagnóstico de un síndrome del intestino irritable conviene mantener la sospecha de organicidad, sobre todo en pacientes mayores y cuando no hay respuesta satisfactoria al tratamiento.