Atención Primaria

Caso multidisciplinar, seguimiento conjunto médico-enfemero.

Lesión interdigital 3º-4º dedo pie derecho.

Enfoque individual

Varón de 41 años. Origen rumano. Camionero. Fumador de un paquete al día (IAT 25paq/año). Sin antecedentes médicos de interés.

Acude a centro de salud por lesión interdigital en pie de dos semanas de evolución, pruriginosa, a veces dolorosa. Lo achaca a calzado de seguridad con puntera metálica.

Se aprecia lesión descamativa en pliegue de 3º-4º dedo y cara externa 3º dedo sobre base blanquecina macerada, compatible con tiña pedis intertriginosa (pie de atleta). Se pauta antifúngico tópico y antiinflamatorio oral.

A la semana acude por empeoramiento del dolor y aumento de tamaño de la lesión. Se aprecia lesión ulcerada con exudado purulento de 1cm de diámetro sobre base eritematosa. Se pauta tratamiento antibiótico empírico oral, curas por parte de enfermería y revisión.

Ante la no mejoría a las dos semanas, se solicita cultivo de exudado y radiografía del pie: se aisla Pseudomona aeruginosa y Serratia marcescens sensibles a ciprofloxacino. No se aprecian imágenes de osteonecrosis. Sin fiebre en ningún momento.

Enfoque familiar y comunitario

Entorno socioeconómico bajo. En España desde hace diez años. Vive con su mujer y dos hijos. Vida sedentaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Úlcera interdigital sobreinfectada, con evolución tórpida frente a curas y tratamiento antibiótico.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta tratamiento antibiótico dirigido y curas diarias por enfermería. A las dos semanas el paciente presenta edema con fóvea y eritema de dorso del pie, sin calor local. Úlcera necrótica sin datos de sobreinfección (Imagen 1). Dolor tipo neuropático. Pulso pedio débil, tibial no palpable.

Evolución

Ante la sospecha de isquemia arterial subaguda se deriva de forma preferente a Medicina Interna.

Angio-TAC de miembros inferiores: arteriopatía periférica distal de troncos distales, confirmándose una Tromboangeítis obliterante (Enfermedad de Buerger).

Ingreso en Cirugía Cardiovascular para control del dolor, curas y observación de la lesión tras cese inmediato del hábito tabáquico. Mejoría al cabo de dos semanas, con alta a domicilio.

Ante la evolución tórpida de una úlcera en pie es necesario descartar causas secundarias que impidan la curación de la lesión: diabetes mellitus, lesiones por presión, o lesiones vasculares, ya sean de causa venosa o arterial (ateromatosis, tromboangeítis obliterante), como el caso que nos ocupa.