Atención Primaria.

Úlceras abdominales pruriginosas de semanas de evolución.

Enfoque individual

Mujer de 61 años con antecedentes de tabaquismo cirrosis por enolismo y hernia supraumbilical cuya reparación se descartó dado alto riesgo quirúrgico. Ascitis recidivante que alivia con paracentesis evacuadoras periódicas, pendiente de derivación portosistémica intrahepática. Desnutrición proteico-calórica e importante circulación colateral abdominal. En el mes de julio consulta por lesiones umbilicales. En la exploración se observa ascitis no a tensión, circulación colateral abdominal y úlceras extensas sobre gran hernia supraumbilical con zonas desvitalizadas supurantes, con datos de celulitis y tejido de granulación. La paciente no muestra datos de encefalopatía ni fiebre.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Se realizan curas por enfermería según pautas dadas por Unidad de Heridas del hospital de referencia, a quienes se interconsulta, se trata según cultivo con amoxicilina-clavulánico. Valorado el caso por Dermatología, se filian como heridas por rascado favorecidas por la alta presión abdominal. Valorado además por Cirugía General, quienes desestiman desbridamiento quirúrgico.

Evolución

Tras mejoría inicial con cuidados de enfermería, antibioterapia y manejo de la ascitis con paracentesis periódicas en Digestivo, la paciente desarrolla febrícula, mal estado general, aspecto adelgazado en la pared abdominal bajo las úlceras y falta de vitalidad de los bordes. En este contexto se produce rotura espontánea de la pared abdominal, con salida de líquido ascítico, eventración de asa de delgado e hipotensión asociada. Tras estabilización con sueroterapia iv en el Centro de Salud se traslada en ambulancia medicalizada al hospital de referencia, donde se realiza cierre primario de la herida y se mantienen curas de las úlceras con sistema de presión negativa hasta que se resuelven.

Las alteraciones metabólicas en los pacientes cirróticos, particularmente en el metabolismo proteico y la presencia de lipólisis, origina a menudo un estado de desnutrición proteico-calórica que influye en su sistema inmunitario y capacidad de regeneración de tejidos. La evaluación del estado nutricional en pacientes cirróticos desempeña un papel trascendental en su abordaje clínico, por su influencia en el pronóstico y en la prevención y respuesta a posibles complicaciones.