Atención domiciliaria.

Hombre de 81 años con deterioro cognitivo.

Enfoque individual

Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina basal y sitagliptina, insuficiencia cardíaca crónica en tratamiento diurético y deterioro cognitivo multidominio leve.

Desde hace 2 meses consulta su mujer por decaimiento general, destacando mayor sensación disneica, tendencia a la somnolencia y glucemias alteradas. Ha sufrido dos caídas en el último año y cada vez le encuentran más torpe. Además, ha comenzado con alteraciones conductuales, levantándose por la noche al sofá y empleando lenguaje inapropiado (evocando su trabajo). 

Realizamos un resumen de problemas y un abordaje integral. En una primera visita a domicilio se realiza una exploración física completa donde se objetivan signos de sobrecarga hídrica, asociando cifras glucémicas alteradas y una úlcera  de pie diabético. Se solicita una analítica de sangre y orina que descartan otras patologías agudas.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, vive en domicilio con su mujer y una empleada del hogar. Abogado de profesión. Muy sociable hasta que comenzó el deterioro cognitivo. Actualmente es dependiente para las ABVD y se desplaza en silla de ruedas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Descompensación cardíaca, diabetes mellitus mal controlada.

Problemas: edad avanzada, inmovilidad, polifarmacia, deterioro cognitivo.

Tratamiento y planes de actuación

Farmacológico: descenso de insulina basal, aumento de furosemida, cambio de sitagliptina a empaglifozina, pauta de risperidona y posterior cambio a quetiapina por efectos secundarios.
No farmacológico: modificación dietética, registro diario de peso, tensión arterial, saturación de oxígeno y glucemias pre y postprandiales.

Evolución

A las pocas semanas se evidencia mejoría clínica. Se mantiene con dosis altas de diurético hasta resolución de edemas. Se identifican períodos de hipoglucemia asociados a ayuno. Sin embargo, experimenta efectos secundarios del tratamiento antipsicótico (rigidez y bradicinesia), que se resolvieron con un período de suspensión y rotación farmacológica.

La atención domiciliaria continuada permitió establecer un vínculo más cercano con el paciente y la familia, lo cual ayudó a contener la demanda, conseguir una estabilización más rápida y evitar derivaciones al hospital.

La polifarmacia en el anciano requiere un seguimiento estrecho en los momentos de ajuste, vigilando tolerancia y efectos secundarios.