Atención primaria.

Varón de 60 años que consulta por vértigo rotatorio posicional.

Enfoque individual

Antecedentes personales: tabaquismo activo (40 pa), OH 4 UBE/d, HTA, VHB crónica que consulta por vértigo rotatorio posicional de dos días de evolución. En la exploración, maniobras de Dix-Hallpike positivas con nistagmus horizontal izquierdo. Se orienta como VPPB y se pauta betahistina.

Reconsulta al cabo de un mes  por persistencia de la clínica y aparición de una tumoración frontal dolorosa, sin traumatismo relacionado. Se solicita TAC craneal, que detecta lesión lítica en calota frontal izquierda, confirmando por RM lesión compatible con metástasis ósea, sin afectación cerebral. Se inicia estudio dirigido a diagnóstico de cáncer primario.

A la anamnesis, refiere tos matutina crónica sin disnea ni dolor torácico ni hemoptisis. Leve hiporexia sin pérdida de peso ni astenia. No otros síntomas que orienten a tumor primario.

En la exploración física destaca tumoración frontal izquierda pétrea y fija de 4 cm.  Circulación venosa colateral con ligero edema a nivel pectoral y de brazo derechos, sugestivos de síndrome de vena cava superior.

Se solicita analítica general con función renal, hepática y proteinograma sin alteraciones. PSA con valor de 6,3. Radiografía de tórax con imágenes de aspecto fibrocicatrical crónico en ápex pulmonar derecho.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Unidad de Diagnóstico Rápido, detectando en TAC torácico neoplasia pulmonar. El PET-TAC confirma  lesión apical en LSD, lesiones nodulares milimétricas en LSD, adenopatía  mediastínica que oblitera vena cava superior, M1 óseas en calota y húmero derecho. 

Se realiza biopsia de calota que informa como metástasis de adenocarcinoma y biopsia de pulmón que resulta adenocarcinoma pulmonar.

Evolución

Se realiza derivación a oncología para valorar tratamiento.