Comunicaciones: Casos clínicos

Un caso clínico para seguir... (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria y Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 41 años conocida de nuestra consulta de AP, que finalizó recientemente tratamiento con Duloxetina por mejoría de un trastorno ansioso-depresivo. Desde entonces ha acudido en numerosas ocasiones por dolores y molestias tipo parestesias.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergia a Penicilina. Síndrome ansioso-depresivo. Apendicitis. Actualmente ningún tratamiento.

 Anamnesis: El motivo de la primera consulta fue dolor lumbar irradiado a cuello y brazos sugerente de contractura muscular. Semanas después presentaba parestesias en manos (primero en la punta de los dedos, luego total) además de dolor y acorchamiento en cadera izquierda. Está algo nerviosa y echa en falta el antidepresivo. La remitimos a traumatología, donde le pusieron una infiltración en cadera, siendo efectiva. Además solicitaron un electromiograma (EMG) que terminó haciendo en traumatólogo privado por demora. El EMG resultó normal, y le diagnosticó Fibromialgia.

Acude nuevamente por llevar un mes con hipostesia perianal pero con aparente mejoría en los últimos días, dolor y sensación de acorchamiento en cadera izquierda ocasionándole una marcha dificultosa, problema miccional ( chorro interrumpido por contracciones intermitentes del esfínter) y opresión abdominal. Además refiere sensación de descarga eléctrica ocasional por la espalda al doblar el cuello.

 Exploración física: Hipostesia en ambas manos. Bipedestación inestable. Marcha independiente con dificultades atáxicas en miembro inferior izquierdo. Lhermitte positivo.

 Ante la evidente progresión clínica y la sospecha de una posible patología del Sistema Nervioso Central, se deriva a Urgencias, siendo ingresada en Neurología para estudio.

 Pruebas complementarias: Analítica básica, Rx. Tórax y TAC craneal normal.

RM craneal: Más de 15 lesiones en sustancia blanca de características desmielinizantes. Al menos 5 captan contraste con gadolinio. Lesión en los cordones posteriores a nivel de C4.

Enfoque Familiar

Vive con marido e hijo. Ama de casa.

Desarrollo

El estudio de neuroimagen y los datos clínicos sugieren Enfermedad Desmielinizante tipo Esclerosis Múltiple.

Tratamiento

Se programa seguimiento ambulatorio en Neurología (Unidad de Enfermedades Desmielinizantes).

Evolución

Desaparición casi completa de la sintomatología al finalizar el tratamiento.

CONCLUSIONES

El adecuado seguimiento clínico permite resolver la incertidumbre en que día a día nos vemos inmersos, conduciendo así al diagnóstico correcto.

Autores