Atención Primaria. Servicios de Urgencias.

Hombre de 69 años consulta por tos y dolor torácico.

Enfoque individual

Jubilado. Fumador. EPOC GOLD 2.

El paciente refiere tos con expectoración desde hace días y dolor torácico, continuo, que mejora con la sedestación y empeora con la respiración profunda, pleurítico. En la exploración tiene fiebre y sibilantes e hipoventilación en la auscultación. Se realiza ECG sin alteraciones en la repolarización. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En principio, el cuadro parece una exacerbación de su EPOC secundaria a una infección respiratoria. El dolor torácico pleurítico podría ser secundario al sobresfuerzo osteomuscular por la tos, pero también podría ser secundario a una neumonía u otra causa, por lo que se decide derivar al servicio de Urgencias para realización de pruebas complementarias. En Urgencias, el ECG muestra cambios en la repolarización típicos de una pericarditis y además se movilizan enzimas cardiacas porque lo que el cuadro es etiquetado de miopericarditis.

Tratamiento y planes de actuación

Se trata al paciente con antibioterapia, AINEs y broncodilatadores y se decide ingreso del paciente con monitorización hasta normalización de enzimas cardiacas. Se pide RMN cardíaca ambulatoria al alta.

Evolución

Al mes y medio vuelve a consultar por dolor torácico pleurítico. Se revisa la historia: el resultado de la RMN es normal, pero repasando las pruebas realizadas en el hospital se notifica que el paciente tiene una serología positiva para Enfermedad de Lyme (EL), siendo la miopericarditis una infrecuente manifestación de la enfermedad. Se cubre con Doxiciclina 100mg durante 14 días y se cita ambulatoriamente para control de seroconversión.

Este caso no es en absoluto el típico de EL: aunque el paciente vive en una región endémica de la enfermedad, no existe antecedente epidemiológico de contacto con medio rural ni picadura de garrapata, ni la clínica incluye el típico exantema ni cuadro pseudogripal, siendo las carditis tal solo el 1% de los casos de enfermedad temprana diseminada de EL. Realizar un buen diagnóstico diferencial  es esencial, y, aunque lo más frecuente suele ser lo más probable, no hay que dejar de estudiar otras causas más raras. Asimismo, cabe destacar que, ante la avalancha de notificaciones sobre información de pacientes, repasar siempre la historia es vital.