Enfoque individual

Mujer de 65 años sin antecedentes personales de interés. Presenta 10 días antes una caída que resulta ser una fractura de tibia que precisa de inmovilización y anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular. Es traída al Servicio de Urgencias tras aparición de disnea brusca y presíncope vasovagal. A su llegada, hemodinámicamente inestable, con tendencia a la hipotensión, taquicardia, taquipnea y desaturación hasta 90% a aire ambiente. Es monitorizada en un box central. Se inicia oxigenoterapia y se realiza un ECG objetivando una taquicardia sinusal con patrón S1Q3T3. Realizamos ecografía a pie de cama hallando una dilatación franca de las cavidades derechas y disfunción de estas, además de la dilatación de la vena cava inferior y hallazgos compatibles de trombosis venosa profunda en la femoral derecha. Se solicita analítica, y ante tan alta sospecha diagnóstica se realiza angioTAC de las arterias pulmonares sin esperar los resultados. Analíticamente, paciente en insuficiencia respiratoria con Dímero D de 8565, troponinas de 256 y NTproBNP de 3487. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El angioTAC nos confirma el diagnóstico: tromboembolismo pulmonar (TEP) central con disfunción de cavidades derechas. Se plantean en el diagnóstico diferencial el taponamiento cardíaco, el infarto agudo de cavidades derechas y la insuficiencia cardíaca aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia anticoagulación.

Evolución

Es ingresada en la unidad de cuidados intensivos para seguimiento de los cuidados y tratamientos.

El diagnóstico de TEP es un desafío, porque al presentar una clínica tan variada, puede pasar completamente desapercibida por la carencia de signos y síntomas. Es por ello que muchas veces recurramos al cálculo de la probabilidad de TEP mediante modelos predictivos y realizar un amplio diagnóstico diferencial. En nuestro caso, haber presenciado una manifestación clásica y objetivado todos los signos indirectos con la exploración física y la ecoscopia, nos ha permitido sospechar el TEP como primera opción diagnóstica e iniciar el manejo de la paciente nada más llegar a nuestro servicio. Los «casos clínicos de libro» nos recuerdan la importancia que tiene la semiología y la exploración física en el proceso médico.