Atención primaria

Caso multidisciplinar

Paciente de 33 años que acude a consulta por presentar desde hace dos meses cervicalgia con parestesias en ambas manos que ha ido progresivamente empeorando.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin Interés.

Anamnesis: Dolor en zona cervical que se ha ido instaurando progresivamente durante dos meses con parestesias en ambas manos. Refiere tambien parestesias en extremidades inferiores. No alteración de esfinteres. Ha tomado analgesicos y antiinflamatorios sin mejoria. La paciente trabaja cuidando dos ancianos y hace esfuerzos. Refiere que el dolor le impide trabajar.

Exploración: Limitación a la movilización de la zona cervical por el dolor con importante contractura en musculatura paravertebral. No rigidez de nuca. Pares craneales normales. Fuerza conservada. Hipoestesia en las cuatro extremidades, se objetiva un nivel de sensibilidad por debajo del ombligo (D11-D12), ROT conservados y RCP en flexión. Marcha cautelosa.

Pruebas complementarias: Se deriva a Urgencias donde le hacen una punción lumbar con resultado de: 43 células, glucosa 63 mg/dl, proteinas 46 mg/dl, albumina 30.9 (elevada),  bandas oligoclonales IgG e IgM, indice IgG/albumina 32% (elevado), cultivo negativo. Ingresa a cargo de neurologia donde le hacen una RMN con resultado de: Múltiples focos de alteración de señal distribuidos por toda la médula que se muestran hiperintensos en T2 e iso/levemente hipointensos en T1. La lesión mas extensa se localiza en médula cervical a la altura de C5-C6. Pequeñas hernias discales C5-C6 y C6-C7. En zona cerebral se identifican múltiples lesiones de localización bihemisférica y en tronco del encefalo, que captan contraste paramagnetico,

Enfoque familiar

No procede en este caso

Desarrollo

Juicio clinico Esclerosis múltiple

Diagnostico diferencial Mielitis isquemica (vasculitis), hemorragica (malformación vascular), infecciosa o tumoral.

Tratamiento

Ante la sospecha de mielitis se inicia tratamiento con corticoides orales a dosis altas (1250 mg al día durante 5 días) con mejoria importante de la sintomatologia. Cuando se hace diagnostico de esclerosis múltiple se inicia tratamiento con tecfidera, pero presenta dolor abdominal con nauseas y vómitos por lo que se suspende y se inicia tratamiento con copaxone con buena tolerancia.

Evolución

La paciente está asintomática y hace vida normal

Todo paciente con cervicobraquialgia hay que hace exploración neurologica para descartar causas no osteomusculares.