Enfoque individual

• AP: Válvula aórtica bivalva
• Anamnesis: paciente masculino de 41 años que acude en ambulancia de soporte vital básico al Punto de Atención Continuada del Centro de Salud tras sufrir caída accidental en bicicleta (pérdida de anclaje del manillar) golpeándose en el tórax y el abdomen contra el suelo.
• Exploración: TA=115/84 mmHg, FC=107 lpm, Saturación O2=96%. Glasgow=15/15. En colchón de vacío y portando collarín cervical.
  • A: vía aérea permeable.
  • B: buena expansibilidad del tórax con aumento de volumen en clavícula izquierda. No enfisema. Murmullo vesicular conservado. No trabajo respiratorio.
  • C: piel caliente, pulsos distales firmes, buen relleno capilar. Bien perfundido. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Abdomen con dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo con defensa abdominal. Pelvis estable.
  • D: no focalidad neurológica.
  • E: laceración en cara posterior de hombro y codo izquierdos. Excoriaciones en pierna derecha. Signo de la tecla (+) en clavícula izquierda.

• EcoFast: mínimo líquido libre en espacio de Morrison y zona espleno-renal. Analíticamente sin alteraciones a destacar.
• TAC cervical, tórax, abdomen y pelvis: fractura clavicular izquierda, fracturas costales de arcos anteriores (5ª-6ª) y posteriores (3ª-8ª). Hemotórax laminar izquierdo. Hemoperitoneo periesplénico y perihepático.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico principal: Hemoperitoneo secundario a traumatismo abdominal con sangrado esplénico. Fractura de clavícula izquierda. Fracturas costales múltiples.