Atención primaria

Caso multidisciplinar

Paciente mujer de 59 años que consulta por presentar cefalea y mareo de 4 días de evolución.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas, no cirugías. Dispepsia estudiada con fibrogastroscopia que muestra atrofia de pliegues gástricos con Helicobacter Pylori positivo. Se inició tratamiento antibiótico con mejora clínica y negativización del test en heces. No otros antecedentes personales de interés.

A la anamnesis la paciente refiere cuadro de mucosidad nasal, cefalea y mareo que empeora con los movimientos cefálicos. A la exploración física vigil y orientada con nistagmus horizonto-rotatorio que no se agota con la mirada. Dismetría izquierda franca (dedo-nariz, talón-rodilla). Inestabilidad de la marxa sin clara ataxia. No alteraciones cognitivas superiores.

Se remite a urgencias hospitalarias donde se realiza TC Craneal que muestra lesión intracraneal intraaxial infratentorial de 3x3 cm con captación irregular en anillo e importante edema perilesional sugestiva de tumoración glial como primera opción diagnóstica. 

Enfoque familiar y comunitario

Separada. Vive con su hija, cuidadora principal. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-          Tumor cerebeloso

-          AIT

-          Hemorragía cerebral

-          Esclerosi múltiple

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza TC toraco/abdominal sin objetivar otras lesiones. Se realiza cirugía con exéresis de la lesión con anatomía patológica de meningioma transicional. 

Evolución

La paciente posteriormente presentó mejora clínica estando en la actualidad asintomática.

La importancia de realizar una correcta anamnesis y una buena exploración física permitieron establecer el diagnóstico de vértigo central. Fue necesario para el diagnóstico definitivo y el tratamiento la derivación a urgencias de la paciente. El posterior seguimiento de la paciente se pudo realizar gracias a la historia clínica compartida entre atención primaria y hospitalaria y los contactos telefónicos con la paciente ofreciendo un contínuum asistencial.