Atención Primaria, Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar

Síntomas catarrales.

Enfoque individual

>Antecedentes personales: Intervenido de amigdalectomía y fimosis en infancia. Sin otros antecedentes de interés.

>Anamnesis: Varón de 31 años que acude por odinofagía, tos, expectoración blanquecina y fiebre desde hace  dos semanas, a su vez refiere lesión en zona peneana.

>Exploración: Consciente y orientado. Normocoloreado e hidratado. Orofaringe: Moderada hiperemia, lesiones sobreelevadas blanquecinas de gran tamaño que no se desprenden con el rascado, abundantes en lengua y mucosa de carrillos.  Auscultación cardiopulmonar: sin hallazgos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso. No adenopatías. Genitales: lesión lineal hiperpigmentada en región posterior del pene, no secreción transuretral.

>Pruebas complementarias:

-Inicialmente en Urgencias se realiza estudio cualitativo anti VIH 1/2: positivo.

-Serologías positivas para Hepatitis A (IgG), Citomegalovirus (IgG) y VIH 1. Carga viral: 758000 copias/ml. Poblaciones linfocitarias: cociente CD4/CD8 0,14.

Enfoque familiar

El paciente convive con su pareja, una mujer de 31 años de edad y el hijo de ésta. Comenta que mantienen relaciones sexuales desprotegidas ya que deseaban embarazo.

Desarrollo

DD: cuadro gripal, leucoplasia oral, candidiasis oral.

JC: SIDA (VIH C3).

Tratamiento

Remisión a consulta de infecciosos para inicio de terapia antirretroviral y control evolutivo.

Evolución

 Realiza consulta en infecciosos dos días después del diagnóstico inicial y se instaura tratamiento antirretroviral. Días después, acude nuevamente al servicio de urgencias por presentar cuadro febril y empeoramiento del estado general tras administración de la vacuna de la gripe. Se objetiva situación clínica compatible con sepsis de origen respiratorio. El paciente permanece ingresado con pronóstico desfavorable. Posteriormente al diagnóstico del paciente, su pareja acudió a su médico de atención primaria solicitando serologías de VIH, resultando éstas positivas. Se instauró tratamiento antirretroviral con buena adherencia. La situación familiar es compleja, con múltiples reproches entre familiares y pareja respecto al contagio de la infección.

Sospechar una enfermedad de transmisión sexual, y dirigir la exploración física, buscando lesiones que puedan ayudar al diagnóstico. Sin olvidarnos de “ver” al paciente en su conjunto. El manejo de un paciente conflictivo y la comunicación de un diagnóstico grave, así como la interacción con su pareja, y la transmisión de información, previa autorización del paciente, resulta primordial para el desempeño de nuestra actividad profesional.