Enfoque individual

Hombre de 46 años, fumador, con dislipemia e hipertensión arterial. Acude por dolor torácico opresivo no irradiado, en reposo, con sudoración, sin disnea ni palpitaciones; con exploración y saturación y constantes normales. Electrocardiograma con descenso del segmento ST en cara inferior. La seriación de troponinas fue negativa. 
En consulta el paciente vuelve a presentar episodio similar de dolor torácico acompañado de dos episodios sincopales con pérdida de control de esfínteres sin episodio postcritico con tensión arterial de 80/40 mmHg frecuencia cardiaca de 120 y saturación de oxígeno de 92. En ecocardioscopia presenta dilatación ventricular derecha con discinesia asociada y  desplazamiento del anillo tricuspídeo (TAPSE) de13 mmHg. La tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo es normal y la de arterias pulmonares muestra oclusión bilateral troncos principales y lobares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Consideraremos estos cuadros para el diagnóstico diferencial:

1. Dolor torácico: musculoesquelético, respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular, psicógeno.
2. Síncope: cardioneurogénico (vasovagal o situacional), cardiogénico(arritmias,disfunción miocárdica, obstrucción de salida ventricular), neurogénico, psicógeno o metabólico.

Juicio clínico: episodio sincopal cardiogénico en el contexto de Tromboembolismo pulmonar (TEP) y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST).

Además, consideraremos las diferentes causas de TEP: Inmovilización prolongada, hemorragia pulmonar, trombosis de la vena renal, coagulación intravascular diseminada, cirrosis, hemoglobinuria paroxística nocturna, causas de estasis venos, diferentes factores procoagulantes.

Tratamiento y planes de actuación

Se realizó fibrinolisis con soporte hemodinámico en unidad de coronarias. A las 72 horas se implantaron 2 stent farmacoactivos por oclusión de la descendente anterior a nivel proximal y medio; además se instauró el tratamiento protocolario.

Evolución

La evolución fue favorable. Al alta la ecocardioscopia no presentaba alteraciones segmentarias, con ventrículo levemente dilatado y TAPSE 22. 
Además, dada la ausencia de un claro desencadenante se amplió estudio ambulatorio con bodyTAC para descartar neoplasia oculta; diagnosticándose un tumor digestivo.

1. En el TEP no siempre la disnea es el síntoma guía. Se deben de considerar otras manifestaciones aisladas como el dolor torácico.
2. La aparición de un síncope en un TEP puede ser consecuencia de un bajo gasto en el contexto de inestabilidad.
3. En el TEP se debe realizar un extenso diagnóstico diferencial si no lo justifica una causa clara.