Servicios de urgencias.

Caso multidisciplinar

Dolor de espalda y hombro derecho.

Enfoque individual

Mujer de 64 años con antecedentes personales de cáncer de mama en 1999, exfumadora, HTA. 

Consulta por dolor de espalda y hombro derecho de características mecánicas de 3 meses de evolución que no mejora a tratamiento. No refería traumatismo. Afebril.

La paciente es atendida en un primer momento en el circuito de cuidados básicos, pero al presenciarse taquicardia, disnea y palidez intensa se deriva a consultas polivalentes.

TA: 93/59. FC: 118 lpm. Sat O2: 94%.

Auscultación cardiopulmonar: Tonos rítmicos, taquicárdicos, con hipoventilación en hemitórax derecho.

ECG y GV sin alteraciones. Analítica: ligera leucocitosis y Dímero D 1349.

Rx de tórax: Derrame pleural derecho de gran cuantía.

Se pautó analgesia, siendo necesario 3º escalón y se realizó toracocentesis dando 1L de líquido de aspecto serohemático con exudado mononuclear con ADA elevado y glucosa normal.

Tras estabilizarla se decidió ingreso en planta de neumología.

Se realizó TC que descartó TEP y que descubrió implantes pleurales metastásicos así como imágenes sugestivas de metástasis óseas en esternón y apéndice xifoides, D5 y 7ª costilla derecha.

Enfoque familiar y comunitario

* Hacía 2 semanas se haía realizado una intervención dental por la que permaneció en reposo absoluto (al principio se sospechó TEP).

* Hacía 4 meses se había realizado una mamografía de control que era normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Derrame pleural derecho neoplásico metastásico.

Implantes pleurales metastásicos.

Imágenes sugestivas de metástasis óseas.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente se derivó a cuidados paliativos.

Evolución

Permaneció estable y con buen control del dolor al inicio del ingreso. El 5º día, tras un giro brusco, se fracturó el fémur izquierdo por lo que tuvieron que intervernirla. Padeció mucho dolor, disnea angustiante y fue empeorando su estado general hasta que se decidió sedación paliativa a los 40 días de ingreso.

La paciente de nuestro caso había consultado por dolor durante 3 meses, y no digo que los que la vieron en otras ocasiones lo hicieran mal, pues estamos orientados a actuar según unos síntomas determinados. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, en medicina, por desgracia, no siempre es lo que parece. Debemos estar atentos, no dar nada por sentado y, sobretodo, escuchar a nuestros pacientes.