Consulta de medicina de familia.

Otalgia derecha de dos semanas de evolución que no cede pese a la toma de ibuprofeno.

Enfoque individual

Paciente de 39 años, casado y con un hijo, operario de ferrocarril. Entendemos que presenta un dolor continuo que se irradia desde el oído hacia la zona parietal y empeora con el balanceo cefálico. Nota empeoramiento al inclinar la cabeza hacia delante. No asocia hipoacusia o acúfenos. La orofaringe era normal y no tenía dolor con la apertura y el cierre de la boca. En la otoscopia se evidencia un tímpano con brillo conservado y de aspecto normal. Dado que la exploración es dolorosa, el signo del trago es positivo y que presenta una prominencia en la pared anterior del CAE, le diagnostico de otitis externa circunscrita e inicio tratamiento con cloxacilina. 

A los 10 días acude por falta de mejoría a pesar de la analgesia. En la reevaluación, la exploración es muy similar, aunque hacemos un reencuadre y preguntamos por el dolor, que refiere punzante y urente, ‘como si fuera eléctrico’ y es intermitente, en forma de pinchazos o punzadas intensos que duran unos segundos y que luego persisten en forma de dolor sordo. No encuentro más puntos gatillo que el del trago, la palpación de la mastoides no es dolorosa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En la propia consulta, hago una búsqueda sobre algias craneales y veo que podría corresponderse con lo descrito con la neuralgia del nervio intermedio de Wrisberg o geniculada.

Tratamiento y planes de actuación

Por ello hago una interconsulta virtual a neurología, que responde que aunque es un cuadro raro, una vez descartado el origen otorinolaringológico, sería razonable considerarlo y hacer un ensayo con dosis crecientes de carbamazepina hasta conseguir respuesta. Recomienda también hacer análisis a las semanas para comprobar que el sodio se mantiene estable.

Evolución

En estos momentos el paciente mantiene controlado el dolor con 300 mg de carbamazepina cada 12 horas, con buena tolerancia y sin hiponatremia en el análisis realizado.

Las algias faciales tienen etiologías muy variadas. Las neuralgias son cuadros infrecuentes pero con síntomas intensos y tratamiento eficaz. Es conveniente considerarlas en el proceso diagnóstico.