II Jornadas de Ecografía de la semFYC
marzo 2020
Comunicaciones: Casos clínicos
Un domicilio a última hora (Póster)
Ámbito del caso
Atención domiciliaria.
Motivos de consulta
Dolor en pierna derecha.
Historia clínica
Enfoque individual
AP: HTA en tratamiento con Ramipril 2.5mg / HCTZ 12.5mg
Mujer de 94 que avisa por teléfono refiriendo dolor en la pierna derecha y ligero edema. No recuerda golpe. No antecedentes de cáncer. Vida limitada a su domicilio, pero activa (hace tareas ligeras como planchar o cocinar y es autónoma para ABVD). El dolor empeora con los movimientos y lo refiere en gemelo y región interna de la pierna.
Exploración física:
FC 85 lpm, tª 36.7ºC, TA 135/73 mm Hg, Sat O2 96% basal.
Consciente y orientada, buen estado general, eupneica.
AC: rítmica, no auscultamos soplos ni roces.
AP: MVC con buena entrada de aire bilateral, subcrepitantes bibasales.
MMII: Miembro inferior derecho doloroso a la palpación con ligero edema hasta región poplítea sin fóvea ni eritema. Leve empastamiento gemelar. Homans negativo.
Pese a que con la escala Wells (1-2) tenemos un riesgo moderado, decidimos realizar Eco de MMII para descartar TVP.
Hallazgos ecográficos
Imagen 1: trombosis de safena interna a unos 2 cm del cayado y TVP poplítea.
Imagen 2: recanalización con flujo de arteria y vena poplíteas.
Pruebas complementarias
No se realizaron.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JC: trombosis de safena interna a unos 2 cm del cayado y TVP poplítea.
DD: rotura muscular, sobrecarga muscular, celulitis.
Tratamiento y planes de actuación
Ante el hallazgo ecográfico de TVP y la estabilidad clínica de la paciente. Decidimos tratamiento y seguimiento ambulatorio. Anticoagulamos a la paciente con Acenocumarol durante 3 meses y fuimos realizando seguimiento telefónico alternando con alguna visita al domicilio para control evolutivo hasta la resolución por completo de la trombosis. De igual modo realizamos estudio de coagulación y trombofilia que ha resultado negativo.
Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)
Con este caso queríamos poner de manifiesto la utilidad de la ecografía en nuestra práctica clínica habitual. Nos aporta mucha mayor capacidad resolutiva consiguiendo realizar un diagnóstico y un tratamiento de manera ambulatoria evitando todo el trastorno que conlleva un traslado a Urgencias y una espera que no suele ser breve para una patología que puede tratarse y controlarse en el domicilio.
Puede consultar el póster de esta comunicación en la Galería de Pósteres de las II Jornadas de Ecografía de la semFYC.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
Autores
Muros Ortega, AntonioCS Zona IV. Albacete
Aguayo Romero, María José
CS San Vicente I. San Vicente del Raspeig. Alicante
