Enfoque individual

Mujer de 50 años, fumadora, sin antecedentes patológicos. Visitamos en el domicilio por cefalea frontal, inestabilidad cefálica, vegetatismo, cervicalgia y un vómito posterior a maniobras de Valsalva (defecación) de inicio súbito. Niega dolor torácico, clínica respiratoria, abdominal ni fiebre. Niega toma de drogas.

Regular estado general. Sudoración, tiritonas. Constantes vitales normales. Exploración cardiorespiratoria, abdominal y neurológica anodina. No signos meníngeos.

Se realiza electrocardiograma (sin dolor torácico), a destacar T negativas en V2 y V3 (sin poder comparar con electrocardiogramas previos).

Se deriva a urgencias hospitalarias para pruebas complementarias, sin poder descartar origen isquémico, infeccioso o neurológico. En urgencias se realiza TAC craneal donde se observa hemorragia subaracnoidea de probable causa aneurismática con contaminación hemática intraventricular e hidrocefalia incipiente (Fisher IV). Se inicia tratamiento con Dexametasona 8 mg y Levetiracetam 500 mg endovenosos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Hemorragia subaracnoidea secundaria a aneurisma en segmento comunicante posterior de arteria carótida interna izquierda.

Diagnóstico diferencial: Cardiopatía isquémica, infección, sepsis, encefalitis.

Tratamiento y planes de actuación

Durante el traslado de centro hospitalario de mayor complejidad para atención neuroquirúrgica, la paciente se inestabiliza precisando a su llegada drogas vasoactivas. Se realiza un drenaje ventricular externo y embolización de arteria comunicante posterior sin incidencias. Posteriormente se realiza arteriografía descartando sangrado activo.

Evolución

La hemorragia subaracnoidea es más frecuente en mujeres y de raza negra. Clínicamente se caracteriza por una cefalea brusca, muy intensa después de maniobras de Valsalva, que puede asociar rigidez de nuca y/o alteraciones neurológicas. La causa más frecuente es de origen traumático y si es espontánea el origen más frecuente es la ruptura de un aneurisma, como en nuestro caso.

Como médicos de Atención Primaria, ante la sospecha clínica de una hemorragia subaracnoidea hay que realizar derivación hospitalaria para realización de TC craneal (técnica diagnóstica mostrando hiperdensidad en espacio subaracnoideo). Si se confirma, se realizará manejo neuroquirúrgico precoz para disminuir la alta tasa de morbi-mortalidad. Si el tiempo de evolución es mayor, la técnica de elección es la resonancia magnética. Se debe completar el estudio con Angio TC para la detección de aneurismas.