Comunicaciones: Casos clínicos

Un leve síntoma puede esconder un gran secreto (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Mareo e inestabilidad.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 64 años, hipertenso con mal control acude a la consulta de Atención Primaria por mareo e inestabilidad en la marcha que ha comenzado mientras paseaba.

Exploración física: PA 160/100 mmHg y leve disminución de la sensibilidad en el antebrazo derecho; el resto es rigurosamente normal. Electrocardiograma sin alteraciones.

Al día siguiente se le realiza control tensional, manteniendo cifras en torno a 160/100 mmHg. La exploración neurológica manifiesta alteración de la sensibilidad en facies, extremidad superior e inferior derecha y lateralización de la marcha. Se administra captopril 25 mg y se le deriva al servicio de Urgencias.

A su llegada a Urgencias, la presión arterial disminuye a 134/96 mmHg, la hipoestesia ha desaparecido pero mantiene lateralización lenta derecha e izquierda en el Romberg, resto normal. Solicitan TC cerebral simple, que describen como lesiones hiperdensas en el ventrículo lateral izquierdo y sospecha de posible sangrado contenido de las mismas. El paciente ingresa a cargo de Neurología para su estudio mediante analítica, resonancia magnética craneal, eco-Doppler carotídea, ecocardiograma y Holter-electrocardiograma. En la resonancia se objetivan hallazgos en relación con la existencia de pequeña malformación vascular (cavernoma) subependimario, en pared del ventrículo lateral izquierdo con sangrado contenido y pequeña lesión isquémica aguda en parénquima yuxtamedular adyacente.

Enfoque familiar

Residente en zona rural. Mal cumplidor.

Diagnóstico diferencial

Infarto cerebral en territorio perforante de la arteria cerebral posterior izquierda de origen inhabitual. Diagnóstico diferencial: calcificaciones cerebrales asimétricas de baja densidad; subependimomas; malformación cavernomatosa intraventricular.

Tratamiento

Se inicia tratamiento con clopidrogel 75 mg y doxazosina 4 mg. Se recomienda el control de factores de riesgo cardiovascular.

Evolución

Actualmente el paciente está estable con mínima hipoestesia distal residual en extremidad inferior derecha y en seguimiento por Atención Primaria sin complicaciones. Pendiente de Neurocirugía para su valoración de malformación vascular.

CONCLUSIONES

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante y frecuente para el desarrollo de ictus y hemorragia cerebral. Desde Atención Primaria, ante un paciente con antecedentes de hipertensión acompañado de algún signo o síntoma neurológico, es crucial la realización de una exploración neurológica sistemática y rigurosa que nos ayude a orientar el diagnóstico y a determinar la importancia del cuadro.

Autores