XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

Un mal tropiezo (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Urgencias.

Motivos de consulta

Cervicobraquialgia.

Historia clínica

Enfoque individual

Cervicobraquialgia de 3 semanas de evolución.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente de 55 años con antecedente de gastritis atrófica en tratamiento con vitamina B12 mensual, visitado inicalmente en el ambulatorio por cervicobraquialgia de horas de evolución tras “pasarse la noche jugando a la consola”. No refiere traumatismo previo. Se establece tratamiento sintomático con mejoría clínica.
A las 3 semanas reconsulta en urgencias por reaparición del dolor, asociado a pérdida brusca de fuerza en extremidad superior. En urgencias objetivan déficit motor a nivel de bíceps y alteración a nivel de sensibilidad anal y fiebre de 38ºC. Realizan estudio radiológico que objetiva fractura patológica C4-C5.

Se realiza RM que informa de lesión medular secundaria a espondilodiscitis asociada a la fractura

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lesión medular preservada sensitiva, incompleta motora, nivel motor C5 derecho, T1 izquierdo ASIA D. Espondilodiscitis cervical.

Tras múltiples estudios se orienta origen de la lesión como traumatismo menor previo (caída al suelo desde su propia altura) sufrida los meses anteriores, con fractura vertebral y posterior complicación como espondilodiscitis.

Tratamiento y planes de actuación

En Urgencias se instaura antibioterapia empírica.

Intervenido quirúrgicamente a los 4 días de ingreso, realizan corpectomía de C5, parcial de C4, extracción de autoinjerto de cresta ilíaca y colocación de malla de Moss

Evolución

Ingresado durante 45 días en los que presenta múltiples complicaciones, incluyendo shock séptico secundario a neumonía, por lo que se cambia antibioterapia inicial con Amoxicilina/Acido clavulánico por Ertapenem.

Al alta persiste déficit motor y disfagia que se recuperan completamente con tratamiento rehabilitador.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La espondilodiscitis se presenta habitualmente como dolor inflamatorio y a la exploración dolor a la palpación de apófisis espinosas. Asocia alteración de la sensibilidad en el 90% de los casos y en menos del 50% fiebre.

Sólo el 15% de los casos presentan déficits motores, sensitivos o clínica de compresión medular.

La medicina de familia tiene como una de sus características fundamentales la longitudinalidad que permite el seguimiento de los pacientes. En este caso, una patología aparentemente banal y habitual en consultas, acaba convirtiéndose en un caso grave comprometiendo la vida del paciente.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Toscano Rivera, Ainhoa
CAP Chafarinas. Barcelona
Peña Moral, María Francisca
CAP Chafarinas. Barcelona
Echenique Portillo, Verónica G
CAP Casc Antic. Barcelona