Atención Primaria y Servicio de Urgencias.

Boca abierta en bostezo.

Enfoque individual

Mujer de 84 años, viuda, vive con un hijo. Sin alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial a tratamiento con antihipertensivo. Deterioro cognitivo moderado. Luxaciones recidivantes de articulación temporomandibular (ATM) bilateral, hasta 6 episodios/año. Acude a urgencias derivada desde atención primaria por nuevo episodio de luxación mandibular, sin mejoría tras administración de diazepam intramuscular e intento de reducción sin éxito. A la anamnesis el hijo refiere apertura bucal espontánea con imposibilidad para cerrar la misma de unas horas de evolución, acompañado de quejas álgicas, sin hipersalivación y sin dificultad respiratoria. Niega traumatismos u otra clínica de interés. 

A la exploración física: buen estado general. Eupneica en reposo. Consciente, desorientada, parcialmente colaboradora. EVA 4/10. ORL: apertura bucal con imposibilidad para el cierre. Dolor a la palpación de ambas ATM e importante contractura de ambos maseteros. En radiografía se confirma luxación de ambas articulaciones temporomandibulares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Luxación recidivante ATM bilateral resuelta tras maniobra de Nelaton.

Diagnósticos diferenciales: traumatismo facial. Síndrome de bloqueo abierto. Subluxación condilar.

Tratamiento y planes de actuación

Se administran diazepam y dexketoprofeno intravenosos. Posteriormente, se realiza un segundo intento bajo la maniobra de Nelaton: situando al paciente en sedestación frente al profesional médico y posicionando los pulgares en los molares inferiores, se empujan hacia abajo al mismo tiempo que se eleva el mentón. Se logra reducción exitosamente. Se coloca vendaje compresivo con refuerzo a dicho nivel para mantener durante 48 horas, con ajuste de analgesia vía oral y dieta blanda en los próximos días. Se recomienda seguimiento por parte su médico de atención primaria (AP). 

Evolución

Tras nueva visita en consulta de AP por episodio similar, resuelto ese mismo día de manera eficaz en la misma, se solicita interconsulta con cirugía maxilofacial.

La adecuada realización de una intervención sencilla, como la maniobra de Nelaton, puede resolver eficazmente esta patología que genera dolor y angustia en nuestros pacientes y familiares. Debido a su escasa prevalencia en atención primaria, los profesionales sanitarios independientemente del nivel asistencial, deberíamos conocerla así como los criterios de derivación al segundo nivel asistencial.