Comunicaciones: Casos clínicos

¿Un simple catarro? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos seca.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: sin interés.

Anamnesis: varón de 22 años que acude a nuestra consulta en varias ocasiones a lo largo de 3 semanas por tos pertinaz. En un inicio afebril, posteriormente presenta fiebre vespertina. No expectoración, no disnea, no hemoptisis ni dolor torácico. Pérdida ponderal de 2-3 kg en este periodo. Ante la normalidad de la exploración, recetamos antitusígenos con escasa mejoría. Por ello, decidimos solicitar radiografía torácica, en la que observamos condensación cavitada en lóbulo superior izquierdo. Dada la historia del paciente y los hallazgos en las pruebas complementarias, remitimos al paciente a urgencias hospitalarias.

Exploración: aceptable estado general, consciente, orientado y colaborador, eupneico en reposo. Constantes: Temperatura 36.2ºC, TA 120/65 mmHg, Saturación de oxígeno 99%, frecuencia cardiaca 80 lpm. No adenopatías palpables. Auscultación cardiopulmonar normal.

Pruebas complementarias: Radiografía torácica la ya comentada. En la analítica al ingreso destacaba leucocitosis de 12.700 con 78% de neutrófilos, PCR 137, resto normal. En baciloscopia de esputo se observan bacilos ácido-alcohol resistente, en cultivo de Lowenstein se observa Mycobacterium tuberculosis complex. Se realizó ecografía abdominal, siendo normal.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa I (Nido sin usar), fase centrípeta del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva. Acontecimientos vitales estresantes: sin interés.

Desarrollo

El diagnóstico fue de enfermedad tuberculosa.

Ante la clínica que presentaba el paciente habría que realizar diagnóstico diferencial con otras patologías de origen respiratorio (como puede ser catarro de vías altas, bronquitis, neumonía…).

Tratamiento

Se comienza con tratamiento con cuádruple terapia (rifampicina, isoniacida, pizarinamida y etambutol).

Se realizó estudio de contactos en Medicina Preventiva.

Evolución

Durante la hospitalización presentó buena tolerancia al tratamiento y se negativizaron las baciloscopias, dándose el alta hospitalaria.

CONCLUSIONES

La enfermedad tuberculosa no es una patología muy prevalente en la actualidad y más en pacientes jóvenes sin patología de base pero siempre debemos tenerla en mente y realizar las pruebas complementarias pertinentes ante un paciente con tos con mala evolución.

La aplicabilidad de este caso radica en la importancia de realizar un adecuado seguimiento en pacientes que no evolucionan favorablemente y que cursan con empeoramiento progresivo, realizando siempre una correcta historia clínica.

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