Enfoque individual

Antecedentes Personales: Varón, 66 años. FA en tratamiento anticoagulante con acenocumarol, HTA, Diabetes, Dislipemia, Fibromialgia.

Anamnesis: Dolor agudo en zona dorsal de espalda tras sobreesfuerzo que no mejora con fisioterapia. Horas después aparece irradiación del dolor hacia tórax. A esta sintomatología se asocia disminución de fuerza en hemicuerpo derecho. Consulta en varias ocasiones tanto en urgencias hospitalarias como de atención primaria, siendo diagnosticado de contractura muscular.Ante empeoramiento clínico decide consultar con su médico de familia.

Exploración: Aceptable estado general, estable hemodinámicamente, afebril. TA: brazo izquierdo 150/90mmHg, brazo derecho 226/108mmHg.

PINLA, MOEC, pares craneales conservados, disminución de fuerza (3/5) y sensibilidad en MSD y MID.

ACP: arrítmico a buena frecuencia, no ruidos patológicos.

Abdomen: normal.Pulsos femorales conservados.

Pruebas Complementarias:

ECG: FA a 66lpm.

Bioquímica y hemograma normal. INR: 3.16

TAC cráneo y AngioTAC tórax-abdomen: sin alteraciones.

RM columna: hematoma epidural C3-D2 posterolateral derecho con mielopatía secundaria.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, con dos hijos emancipados. Deportista habitual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Hematoma epidural espinal(HEE).

Diagnóstico diferencial: AVC, Disección aórtica, Polirradiculopatía, HEE, Mielitis transversa.

Identificación de problemas: Actual limitación para las ABVD como consecuencia de la patología. Afrontar lenta recuperación. Preocupación por posibles secuelas.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: Laminectomía descompresiva C3-T1 urgente.

Plan de actuación: Ante los hallazgos exploratorios, se remite a urgencias hospitalarias para valoración. Tras descartarse disección vascular, así como lesión cerebral, es valorado por Neurólogo de guardia: solicita RM columna ante sospecha de lesión medular.

Evolución

Tras confirmación diagnóstica, se decide ingreso y cirugía urgente. Buena evolución clínica con recuperación progresiva de movilidad. Actualmente en tratamiento rehabilitador ambulatorio.

HEE espontáneo, entidad poco frecuente causante de compresión medular aguda, que comprende síntomas menores, como dolor interescapular o mínima afectación radicular hasta lesión medular completa. Las causas suelen relacionarse con coagulopatías, tratamiento anticoagulante, punción lumbar, cirugía/trauma espinal o malformación vascular. Es una urgencia quirúrgica: se recomienda tratamiento precoz (los mejores resultados se asocian con descompresión quirúrgica dentro de las primeras 12-24h tras inicio de la clínica).

Alerta en AP sobre síntomas que permitan diagnóstico precoz de enfermedades potencialmente graves. Importancia de realizar adecuado diagnóstico diferencial ante persistencia de síntomas o mala evolución clínica.