Urgencias.

Hipo persistente.

Enfoque individual

Antecedentes personales:- Hipertensión arterial. Diabetes mellitus.- Fibrilación auricular (FA) permanente.- Cardiopatía isquémica estable.- Ictus en arteria cerebral media izquierda.- Ingreso en marzo 2022 por derrame pericárdico (DP) secundario a insuficiencia cardíaca que precisó pericardiocentesis.Enfermedad actual:Paciente de 80 años que acude en el mes de junio, por segunda vez en esta semana, por hipo persistente pese a tratamiento pautado. Desde hace 10 días comienza con hipo que interrumpe el sueño con pausas de apnea prolongadas. Refiere astenia, anorexia y pérdida de peso (inicio reciente de dulaglutida). No disnea fuera de episodios de apnea. No dolor torácico. No otra sintomatología. Pendiente de consulta con medicina interna (MI).Exploración fisica:Auscultación cardíaca: arrítmico, sin soplos. Tonos apagados.Resto de exploración anodina.Pruebas complementarias:ECG: FA a 80lpm. Bajos voltajes en cara inferior.Rx tórax: silueta cardiopericárdica dentro de los límites de la normalidad. No derrame pleural.Analítica con marcadores de daño miocárdico dentro de la normalidad.Dado el antecedente reciente de DP y los hallazgos electrocardiográficos, se decide realizar ecocardiograma para descartar DP.Ecocardiograma: Acúmulo de pequeña cantidad de líquido en espacio pericárdico, no cuantificada, que se objetiva en todo el ciclo cardíaco.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Juicio clínico:Hipo persistente en probable contexto de DP leve, dudoso síndrome general.Diagnóstico diferencial:- Hernia de hiato.- Síndrome coronario agudo.- Tumor con irritación diafragmática.- Post-pericardiocentesis.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias se administra metoclopramida con desaparición de hipo.Se decide alta con domperidona cada 8h y consulta en Medicina interna (MI) en 1 semana.

Evolución

En consultas de MI descartan neoplasia. No nuevos episodios de hipo tras tratamiento con domperidona por lo que mantienen.Un mes después acude de nuevo a urgencias por hipo con pausas de apnea prolongadas por lo que ingresa en cardiología para estudio. En analítica, pico cadenas kappa y en Ecocardio y TC torácico, DP e hipertrofia ventricular izquierda por lo que se solicita biopsia pericárdica + análisis de líquido para descartar amiloidosis AL. Los resultados descartan amiloidosis AL. Se decide alta con diagnóstico de hipo persistente secundario a irritación del nervio frénico.

El diagnóstico diferencial de hipo persistente es todo un reto, insistir en la necesidad de realizar una historia clínica detallada junto con una minuciosa exploración física y reafirmar la labor del médico de familia como primer responsable del diagnóstico y tratamiento.