Enfoque individual

Mujer de 75 años, jubilada, exfumadora. HTA, DM2 y dislipemia. Gonartrosis. Sin otros antecedentes de interés.

Paciente que acude a Urgencias derivada por su médica de familia por caída casual en escaleras (4 - 5 escalones) hace unas horas, con traumatismo craneoencefálico y herida incisocontusa occipital. Sin pérdida de conciencia. Cefalea y cervicalgia posterior. Permaneció en el suelo hasta que acudió el SAMU, se administra dexketoprofeno im y se traslada en colchón de vacío y collarín cervical.

TA 110/69, Glasgow 15, SpO2 100%. Herida incisocontusa en región occipital, exploración primaria y resto de exploración secundaria sin alteraciones patológicas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Traumatismo craneoencefálico con signos de alarma.

Tratamiento y planes de actuación

Se administra dexketoprofeno y tramadol con leve mejoría clínica. Se mantiene en observación.

Evolución

Ante persistencia de cefalea durante su estancia en Urgencias y dadas las características del traumatismo, se realiza TC cerebral, que muestra un hematoma extraaxial en fosa posterior, en región retrocerebelosa derecha, con morfología en lente biconvexa, que sugiere un hematoma epidural, de 12mm de espesor máximo y asociado a una fractura no desplazada de escama occipital derecha, sin efecto masa significativo. Se decide, pues, traslado a Neurocirugía de hospital de referencia para intervención emergente.

Como médicas de familia, debemos saber que un hematoma epidural es una urgencia neuroquirúrgica: es una hemorragia intracraneal entre el cráneo y la duramadre, que suele tener origen arterial y con forma de convexidad por afectación de ramas de la arteria meníngea media. Suele ser desencadenado por un traumatismo y suele presentarse de forma inmediata.

Pese a que la exploración neurológica en este caso sea normal, es fundamental, pues, tener en cuenta los signos de alarma en un TCE (cefalea persistente, náuseas y vómitos, vértigo postraumático, amnesia postraumática, pérdida transitoria de conciencia), así como los factores de riesgo (deterioro cognitivo, edad avanzada, trastornos de la coagulación, medicación anticoagulante y antiagregante, intoxicación etílica, epilepsia, drogas, enfermedad neurológica previa) para clasificar la gravedad del TCE y tomar una determinada actitud ante el mismo.