Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador, obeso, hipertenso, dislipémico, diabético tipo 2. Dorsalgia de un año de evolución, que precisó ingreso en una ocasión, descartándose síndrome aórtico por TAC torácico y siendo diagnosticado de aplastamiento vertebral en D8 con hernia discal D8-D9.

Anamnesis:  Nota urgente de consulta con triaje de “dorsalgia” de un paciente no perteneciente a nuestro cupo. Llamamos al paciente, realizando anamnesis a través de su esposa. Reclaman medicación analgésica por mal control del dolor con paracetamol + tramadol 75/650 mg/8 horas, metamizol 575mg/8horas y dexketoprofeno 25mg/12 horas. Recabando información, varón de 47 años, con dorsalgia intermitente e intensa en región escapular y dorsal, irradiada a miembros superiores y tórax. Refiere 3-4 episodios diarios de accesos de dolor insoportable de 2-3 minutos de duración asociado a disnea. No cortejo vegetativo ni relación con esfuerzos. Recomendamos consulta presencial para valoración.

Exploración: Anodina, TA: 163/100 mmHg. Resto de constantes normales. Pulsos bilaterales simétricos. Electrocardiograma (ECG) ritmo sinusal a 94 lpm. Onda Q en II, III y aVF, V1-V3. Ondas T negativas en V2-V5.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Síndrome coronario agudo con patrón de Wellens.

Diagnóstico diferencial: Tromboembolismo pulmonar, síndrome aórtico, pericarditis, espasmos esofágicos, ansiedad, síndrome coronario agudo.

Tratamiento y planes de actuación

Se activa Corecam. A su llegada a Urgencias, paciente estable y ECG con elevación del ST en V2-V5 y ondas Q en cara inferior. Analítica sin alteraciones con primera determinación de troponinas 170 ng/ml. Se decide traslado a Albacete para coronariografía.

Evolución

Intervención coronaria percutánea sobre arteria descendente anterior proximal y media, y en segundo tiempo coronaria derecha media. Buen resultado angiográfico.

El médico de familia es básico para identificación precoz de factores de riesgo y diagnóstico de patología que precisen de intervención inmediata. Como en este caso, el paciente se benefició de una estrategia invasiva precoz, salvando de este modo su vida.